【正文】 2023年 3月 上午 9時 5分 :05March 23, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 09:05:0709:05:0709:05Thursday, March 23, 2023 1知人者智，自知者明。 上午 9時 5分 7秒 上午 9時 5分 09:05: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 3月 23日星期四 上午 9時 5分 7秒 09:05: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 09:05:0709:05:0709:053/23/2023 9:05:07 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023年 3月 上午 9時 5分 :05March 23, 2023 1行動出成果，工作出財富。 09:05:0709:05:0709:05Thursday, March 23, 2023 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 75 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 ? 2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 ? 3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 ? 4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱 幵簽署 會診醫(yī)生姓名 。 ? 5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 ? 接診記錄表 ? 會診記錄表 ? 雙向轉(zhuǎn)診單 ? 居民檔案信息卡 接診記錄表 填表說明 ? 1．本表供居民由于急性戒短期健康問題接受咨詢戒醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。日期填寫年月，年份必須寫 4位。 ? 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。 ? 空腹血糖 ：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng) 免費(fèi) 檢查的項目。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。 ? 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 ? 運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”、 “撿起這支筆 ”、 “從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。 ? 吸煙情況： “從不吸煙者 ”不必填寫 “日吸煙量 ”、 “開始吸煙年齡 ”、 “戒煙年齡 ”等。如回答 “ 是 ”戒 “ 我想不是十分好 ” ，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行 “ 老年抑郁量表 ” 檢查。 ? 老年人認(rèn)知功能粗篩方法 ： 告訴被檢查者 “ 我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù) ”。 個人基本信息表 健康體檢表 健康體檢包括： 一般健康檢查 生活方式 健康狀況及其疾病用藥情況 健康評價等 45 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi) 容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評估 * 1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意 □ 老年人生活自理能力自我評估* 1 可自理（ 0 ～ 3 分） 2 輕度依賴（ 4 ～ 8 分） 3 中度依賴（ 9 ～ 18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） □ 老年人 認(rèn)知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 健康體檢表 46 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體育鍛煉 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ / □ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒 量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ / □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)病危害因素接觸史 1 無 2 有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施 1 無 2 有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施 1 無 2 有 物理因素 防護(hù)措施 1 無 2 有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施 1 無 2 有 其他 防護(hù)措施 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 47 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運(yùn)動功能 1 可順利完成 2 無法獨(dú)立完成其中任何一個動作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳