醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度解析(編輯修改稿)
2025-06-24 01:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 約定醫(yī)療單位之間簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)合同，因一方不履行合同而引起的糾紛 （ 2）約定醫(yī)療單位與接受醫(yī)療服務(wù)的參保人之間也是種契約關(guān)系，在他們之間因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（包括醫(yī)療事故的確認(rèn)與處理）或醫(yī)療費(fèi)用等原因引起的糾紛。 （ 3）醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與用人單位及被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系。 （ 4）用人單位與被保險(xiǎn)人之間因醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的糾紛 。 一、醫(yī)療保險(xiǎn)中的糾紛 ? 視頻 云南醫(yī)保糾紛案 ? 參保人家屬狀告醫(yī)保中心行政不作為、勞動(dòng)和社會(huì)保障局 全國(guó)首例 醫(yī)保資格糾紛案 法院公開(kāi)審理 ? 2022年 8月，申建向忠縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)所申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)職工個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)交納了相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)。 2022年 3月，申因頭暈綜合癥、糖尿病、腎病等癥，先后到忠縣人民醫(yī)院、重醫(yī)大附一院住院治療，共花了近 20萬(wàn)元。 ? 2022年 4月 13日，忠縣社保局發(fā)出行政處理決定書(shū)，認(rèn)定申參保前已身患重病，不符合初次參保者必須身體健康的規(guī)定。同時(shí)，申現(xiàn)仍是企業(yè)在職職工，不符合城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者參保對(duì)象的規(guī)定。因此決定取消申的參保資格，退回其已交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，對(duì)其住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。 ? 申建收到?jīng)Q定書(shū)的當(dāng)天，即向忠縣法院遞交行政訴訟狀，認(rèn)為忠縣社保局認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律法規(guī)錯(cuò)誤，請(qǐng)求判令縣社保局撤銷(xiāo)該決定書(shū)。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)中的處理途徑 （一）行政裁決 （二）行政復(fù)議 （三）司法裁判 行政管理機(jī)構(gòu)依照法律法規(guī)授權(quán)，對(duì)與行政管理活動(dòng)密切相關(guān)的特定民事糾紛進(jìn)行裁定和處理行為。 指公民、法人或其他組織不服行政主體的具體行政行為，依法請(qǐng)求上一級(jí)行政機(jī)關(guān)或法定復(fù)議機(jī)關(guān) 重新審查，并做出決定的活動(dòng) 。 是國(guó)家司法機(jī)關(guān)在當(dāng)事人和其他訴訟參與人和參加下，用裁判或以其他方式解決案件而進(jìn)行的活動(dòng)。（最終的法律效力） 二、醫(yī)療保險(xiǎn)中的處理途徑 ? （三）司法裁判 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)中刑事糾紛的司法解決 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)中行政糾紛的司法解決 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)中民事糾紛的司法解決 （法院調(diào)解 上訴 強(qiáng)制執(zhí)行） （除損害賠償糾紛外，其他案件不適用調(diào)解； 審查醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)行政行為的合法性；上訴 強(qiáng)制執(zhí)行） （ 醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員職務(wù)犯罪，人民檢查院立案； 醫(yī)保被侵害人提起的刑事自訴案，人民法院； 其他案件，公安機(jī)關(guān)立安偵查） 包頭市首例醫(yī)保糾紛案 ? 2022年 11月，張志立經(jīng)診斷，他患了尿毒癥。張志立住院以后，他的父親到包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心要求報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)，被告知康力藥業(yè)早在 2022年 8月就停繳醫(yī)保費(fèi)了。 包頭市康力藥業(yè)股份有限公司按月從張的工資里扣除醫(yī)保費(fèi)，卻沒(méi)有向包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心上繳。 為了維護(hù)自身合法權(quán)益，張志立一紙?jiān)V狀把康力藥業(yè)推上被告席，成為包頭市首例醫(yī)保糾紛案的原告。 包頭市首例醫(yī)保糾紛案 ? 包頭市九原區(qū)人民法院認(rèn)為，從 2022年 8月開(kāi)始，康力藥業(yè)從張志立的工資里按月扣除醫(yī)保費(fèi)，卻沒(méi)有向醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)繳納，違反了 《 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 》 的相關(guān)規(guī)定，對(duì)張志立應(yīng)該享有的醫(yī)保待遇構(gòu)成侵權(quán)， 康力藥業(yè)對(duì)此應(yīng)該承擔(dān)民事責(zé)任 ，判令康立藥業(yè)停止侵權(quán)，依法給張志立繳納醫(yī)保費(fèi)。 ? 2022年，張志立做了腎移植手術(shù)。包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心把給張志立報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)入康力藥業(yè)賬戶(hù)?？盗λ帢I(yè)兌現(xiàn)這筆款項(xiàng)時(shí)扣留了 。因?yàn)槎啻嗡饕垂?，張志立再次將康力藥業(yè)訴至法院。 2022年 1月，包頭市九原區(qū)人民法院判令康力藥業(yè)可以扣除 2022元借款，返還張志立 元，并且支付利息 1800元。經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)，康力藥業(yè)每月返還 2022元，直到還清為止。 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)糾紛
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