drg在醫(yī)院評審中的應(yīng)用(編輯修改稿)
2025-06-24 01:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 床表現(xiàn) 例：結(jié)核性 胸膜 炎 病因 部位 臨床表現(xiàn) 例：左上肺 鱗狀細(xì)胞癌 部位 病理 疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份， 但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。 多數(shù)診斷只包括：病因 +部位 +臨床表現(xiàn)三個部分 醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成份描述清楚， 例如 “ 心肌梗死 ” 這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述， 因為 “ 急性 ” 、 “ 慢性 ”“ 復(fù)發(fā)性 ” 、 “ 透壁性 ” 、 “ 心內(nèi)膜下 ” 這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 疾病診斷的構(gòu)成 主要診斷選擇的概念與意義 ? 概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 ? 意義： （ 1）醫(yī)院統(tǒng)計：從“出院人次統(tǒng)計”這個角度來講 ,每一個出院患者 ,只能統(tǒng)計一次 . （ 2）醫(yī)療付費 :單病種、 DRGs(主要診斷直接決定 DRG組數(shù)及低風(fēng)險死亡率） (3) 醫(yī)院管理 疾病診斷的填寫順序 主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 對于一個復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 主要診斷的選擇原則 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長 3 主要診斷一般應(yīng)該是： 主要診斷選擇細(xì)則（ 1） ? 如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個階段則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷 ? 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ? 急性膈面正后壁心肌梗死 ? 心功能 Ⅲ 級 ? 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死 ? 又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥 主要診斷選擇細(xì)則（ 2） ? 對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷 ? 例：急性胃腸炎（已治） ? 高血壓性心臟?。ㄎ粗危? ? 選擇：急性胃腸炎 主要診斷選擇細(xì)則（ 3） ? 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。 ? 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。 ? 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 ? 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷 主要診斷的選擇細(xì)則 還有 17條細(xì)則 …… 新病案首頁填寫基本要求 ? （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號）執(zhí)行。 ? （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 ? （三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“ — ”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“ — ”。 ? （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。 ? （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知 .doc 二、部分項目填寫說明 ? （一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS2182022衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。 ? （二）醫(yī)療付費方式分為： ； 醫(yī)療保險； ； 助； ； ； ；； 。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 ? （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 ? （四）“第 N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 ? （五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 ? （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿 1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為 30，分子為不足 1個月的天數(shù)，如“ 2 15/30月”代表患兒實足年齡為 2個月又 15天。 ? （七）從出生到 28天為新生兒期。出生日為第 0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。 ? （八）出生地：指患者出生時所在地點。 ? （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 ? （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18位身份證號。 （十一）職業(yè)： ? 按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個人基本信息分類與代碼 》（ GB/）要求填寫，共 13種職業(yè)： 、 、 、 、 、 生、 、 、 經(jīng)營者、 、 （離）休人員、。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 ? （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為： ； ； ； 4.離婚； 。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 ? （十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1