顱內(nèi)動脈瘤疾病查房(編輯修改稿)
2025-06-22 22:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 3周后，復(fù)發(fā)出血的機會也顯著減少?？墒切滦纬傻膭用}瘤壁中的小血管也易出血，形成出血 —— 修復(fù) —— 再出血 —— 再修復(fù)，使動脈瘤體漸擴大。 ?再出血： 占 15%，再出血 45— 65%病人死亡（單次出血，死亡率 10— 15%）出血與動脈瘤大小與類型有關(guān)系，大于 6mm的動脈瘤易出血，但巨型動脈瘤易在瘤腔內(nèi)形成血栓，瘤壁增厚，出血傾向反而下降。6mm以下的動脈瘤蒂及嚢壁均較厚，不易破裂，出血可能僅 2%，嚢狀動脈瘤易出血，梭形相對少。 ? (3)腦缺血及腦動脈痙攣： ? 動脈痙攣是動脈瘤破裂出血后發(fā)生缺血的重要原因，主要發(fā)生在載瘤動脈上，持續(xù)時間 8~24天， 3天內(nèi)手術(shù)，則血凝塊在釋放血管收縮 物質(zhì)之前被清除，效果好。這是超早期手術(shù)的理論依據(jù)。 ?蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生 5羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為 21%~62%，多發(fā)生在出血后的 3~15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 （四）輔助檢查 ?頭顱 CT； ?腰穿；腦脊液的特性？ ?頭 MRI檢查； ? MRA/CTA； ?腦血管造影； —— 金標(biāo)準(zhǔn) ?經(jīng)顱多普勒超聲（ TCD）。 ? 腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的方法，對判明動脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分主要。經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。 DSA ?數(shù)字減影血管造影技術(shù)（ Digital Subtraction Angiograpfy)是一種新的 X線成像系統(tǒng)，通過計算機把血管造影影像上的骨與軟組織影像消除，而突出血管影像的一種數(shù)字化技術(shù)。動脈造影常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，（一般首選右股動脈）并置入 45F動脈鞘，以導(dǎo)引鋼絲作向?qū)?dǎo)管送入頸動脈或椎動脈。 ?（五）治療 動脈瘤 是否需要治療 ?直徑 ≥5mm：建議進行干預(yù)。 ?直徑＜ 5mm：應(yīng)根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷。 ?對于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命 10年、 ?伴有 SAH病史，有家族史或需長期口服抗凝及抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干預(yù)。 ?未治療的未破裂動脈瘤患者，建議動態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動脈瘤進行性增大、形態(tài)改變者，建議進行干預(yù)。 ?導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。 《 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（ 2022） 》 破裂動脈瘤的內(nèi)科治療 適應(yīng)癥 ?急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確； ?病情嚴(yán)重的 Ⅳ 、 Ⅴ 級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行； ?動脈瘤位于手術(shù)不能達到的部位； ?拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。 破裂動脈瘤的內(nèi)科治療 ?患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高； ?嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化； ?加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥； ?用導(dǎo)瀉劑防止便秘； ?血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓； ?止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用； ?抗腦血管痙攣的治療 如尼膜同
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