【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?治 療 ?預(yù) 后 發(fā)病機(jī)制 ?。 ?。 ?，主動(dòng)脈近心端或降主動(dòng)脈起始端（左鎖骨下動(dòng)脈開口處下方 25cm處）引起內(nèi)膜撕裂，撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸相垂直 。 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機(jī)制 ?診斷要點(diǎn) ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 診斷要點(diǎn) ?對(duì)懷疑 AD的患者最重要的是盡快明確診斷 ?本病男多于女，發(fā)病高峰年齡在 4070歲 ?典型的 AD患者往往是 60歲左右的男性 ?90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史 診斷要點(diǎn) （一）疼痛 為發(fā)病開始時(shí)最常見癥狀。 ?疼痛的強(qiáng)度比其他部位更具有特征性，從疼痛發(fā)作開始即為劇烈，不能耐受，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑常用劑量往往不能是疼痛完全緩解，并為持續(xù)性。 ?部位多在胸前靠近胸骨并可擴(kuò)張至背部，沿著夾層的方向到頭頸 腹部，或下肢，波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。 ?疼痛為撕裂樣尖銳性疼痛，刀割樣劇痛或?yàn)樘础? ?少數(shù)無疼痛的患者多系發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋了疼痛癥狀。 診斷要點(diǎn) （二）高血壓 ?約 1/21/3患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發(fā)冷，心率增快，神志改變等休克樣改變，但與一般休克不同，血壓常較高，即使血壓一度下降，若能度過急性期后血壓仍要升高，可能與弓降部中動(dòng)脈阻塞或腎臟缺血有關(guān) ?血壓下降多見于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔，腹腔可突然死亡 診斷要點(diǎn) (三）心血管系統(tǒng)： ?：約半數(shù)患者發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可于主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音，為近端型主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥。重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生心力衰竭。 機(jī)制： 1）主動(dòng)脈根部夾層使瓣環(huán)擴(kuò)張， 2）中動(dòng)脈根部一側(cè)發(fā)生假腔，其假腔使該側(cè)瓣葉明顯下移， 3）瓣葉或瓣環(huán)撕脫。 ?。 診斷要點(diǎn) （四）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ?主動(dòng)脈夾層可沿?zé)o名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈向上擴(kuò)展，使管腔狹窄或突然阻塞，導(dǎo)致頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，致使頭暈，神志模糊，定向力喪失，嗜睡甚至昏迷如通過椎動(dòng)脈到基底動(dòng)脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)不充分，則發(fā)生對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)失明等，夾層動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。 ?壓迫交感神經(jīng)節(jié)可引起 Horner綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。） 診斷要點(diǎn) (五）其他 ?主動(dòng)脈夾層破裂到胸腔可引起胸腔積血，多出現(xiàn)在左側(cè)，可出現(xiàn)胸痛，呼吸困難和咳嗽，咯血。 ?病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈及其大分支，影響腹部器官的供血，可出現(xiàn)類似急腹癥的表現(xiàn)，疼痛的同時(shí)常伴有惡心嘔吐等癥狀。 ?病變影響肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，發(fā)生阻塞即引起截癱。 ?夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展到兩側(cè)髂動(dòng)脈，即引起下肢動(dòng)脈消失，影響周圍神經(jīng)的供血，引起周圍神經(jīng)壞死。 急診輔助檢查 ?：可鑒別 AD和心梗，但在 AD累及冠脈開口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約 20%的急性 A型 AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。 ? X線平片：可在 60%以上的 AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。 急診輔助檢查 ?（ TTE）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（ TEE）。 其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。 ：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征 輔助檢查 CTA斷層掃描 ?是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法 ?CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔， SSD、MIP、 MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象 ?其敏感性達(dá) 90%以上，其特異性接近 100% ?其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾 輔助檢查 MRA ?MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示 AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近 100%，有替代動(dòng)脈造影成為 AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。 ?其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制； ?另外，磁場(chǎng)周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者 輔助檢查 DSA ?盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈 DSA仍然保留著診斷AD“ 金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。 ?新一代三維 DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。 ?DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機(jī)制 ?診斷要點(diǎn) ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 鑒 別 診 斷 ?胸痛呈壓榨樣，逐漸加重 ?有典型心電圖演變及心肌標(biāo)記物變化，多有心絞痛史 ?冠脈造影及主動(dòng)脈造影可鑒別 鑒 別 診 斷 ，心包炎，主動(dòng)脈瘤 ?均有相應(yīng)病史，雜音或心包摩擦音，心電圖與 X線改變 ?但無主動(dòng)脈夾層之劇烈胸痛 ?亦無夾層之相應(yīng)影像改變 鑒 別 診 斷 3. 大面積肺栓塞 ?劇烈胸痛，咳嗽，咯血，虛脫，兩肺哮鳴音 ?胸部 X線可見肺梗死陰影， PaO280mmHg ?心電圖呈急性肺源性心臟病改變 鑒 別 診 斷 ?夾層動(dòng)脈瘤侵及到腔主動(dòng)脈及其大分支時(shí)刻產(chǎn)生各種急腹癥的表現(xiàn)，有時(shí)誤診為腸系膜動(dòng)脈栓塞，急性胰腺炎，急性膽囊炎及闌尾炎。 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機(jī)制 ?診斷要點(diǎn) ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 治 療 原則： ?，有效止痛，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 ?：降低血壓，降低心肌收縮力。 ?。 ?。 治 療 （一）一般治療 ?，尿量。 ? ? ? ,3mg,iv ,或 510mg,皮下注射或用哌替啶 50mg,im ? 治 療 （二）內(nèi)科藥物治療 ?急性主動(dòng)脈夾層最初的內(nèi)科治療為：穩(wěn)定血壓，緩解疼痛，監(jiān)測(cè)出入量，進(jìn)一步采取的治療應(yīng)根據(jù)病變的部位及范圍而定。 ?另外兩種情況可考慮行內(nèi)科治療： 。 ，但若夾層再繼續(xù)擴(kuò)展，則應(yīng)立即手術(shù)。 內(nèi)科藥物治療 ? 使收縮壓降至 100110mmhg,一般急性期用硝普納，待病情穩(wěn)定后改口服降壓藥。 ?，減慢心率，降低心肌排血量 可給予 B受體阻斷劑，協(xié)同降壓，急性期可與美托洛爾 5mg iv ,間隔 5分鐘可重復(fù) 12次，使心率減慢，控制在 6075次 /分，也可口服阿替洛爾 ,25mg,bid,或倍他樂克 ,2550mg bid. ?，血壓明顯低于正常，可靜脈輸全血或血漿及液體，可用升壓藥間羥胺，多巴胺，同時(shí)應(yīng)注意防止增加心肌應(yīng)激性。 治 療 （三）外科手術(shù)治療 ?A型 雖然經(jīng)過有效的內(nèi)科治療后，其發(fā)生主動(dòng)脈破裂或心臟壓塞等致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性仍相當(dāng)高，約 90%，所以，一旦確診，及時(shí)手術(shù)治療。 ?B型 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有很高的死亡率，僅限于并發(fā)主動(dòng)脈破裂或?qū)⒁屏?，如形成梭狀?dòng)脈瘤，夾層逆行延展累及了升主動(dòng)脈 治 療 （ 四）帶膜支架封閉原發(fā)裂口 ?凡是左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的真性或假性動(dòng)脈瘤，只要近端和遠(yuǎn)端有相對(duì)正常的動(dòng)脈，都可行此手術(shù)，主要適用于 B型夾層。 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機(jī)制 ?診斷要點(diǎn) ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 病情判斷 ?劇烈胸痛后出現(xiàn)心包摩擦音，心包壓塞表現(xiàn)，為主動(dòng)脈夾層在升主動(dòng)脈根部破入心包，可迅速致死。 ?劇烈胸痛后發(fā)生急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可導(dǎo)致急性左心功能不全致死。 ?右上肢脈搏在胸痛后突然減弱或消失，或頭臂動(dòng)脈受累致腦血管意外，腎動(dòng)脈受累致腎功能不全，腸系膜動(dòng)脈受累致血便均為嚴(yán)重合并癥。 溝 通 ?積極主動(dòng)與患者多接觸多溝通，建立良好的信任感，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題，以消除患者的緊張和顧慮。 ?向患者及家屬介紹我院的醫(yī)療水平，介入成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)介入手術(shù)的信心。 ?做好家屬的工作，共同配合好患者的心理支持。 ?疼痛多在激烈或突然的強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)下加重，如咳嗽，排便，囑患者制動(dòng)，臥床休息，多食粗纖維素食物，保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑 ?嚴(yán)密觀察血壓和心率。 預(yù) 后 遠(yuǎn)端型，范圍較小者預(yù)后較好，如能早期診斷，經(jīng)正確的內(nèi)科強(qiáng)化藥物治療或外科手術(shù)，可望 70%80%的成功率。 急性冠脈綜合征 貴州省人民醫(yī)院呼吸科 劉維佳 目 錄 ? 病因分類 ? 臨床表現(xiàn) ? 診 斷 ? 鑒別診斷 ? 處理原則 定 義 ?急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (acute coronary syndromes，ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。 定 義 ?ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）、非 S