【正文】 與鑒別診斷 ? 張力性氣胸 是指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合征或急腹癥。縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。 ? 治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 鑒別診斷 ? 心包填塞 ：典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克．脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或 ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。 鑒別診斷 ? 肺動脈栓塞 ：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或 S1QⅢTⅢ 改變， X線胸片示肺紋理稀，肺野局部浸潤性陰影，肺不張；動脈血氣、低氧血癥、過度換氣、血漿 D二聚體升高，心臟超聲示肺動脈壓高或右心負(fù)荷過重，放射核素肺通氣／灌注掃描，螺旋 CT和磁共振顯像和肺動脈造影可確診。 診斷與鑒別診斷 ? 還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對于前述疾病，它們屬于 低危胸痛 。 ? (2)主動脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險性高，超聲心動圖可以確定診。 ? (4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 ? (6)食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。 鑒別診斷 非威脅生命但較重的胸痛 ? (7)食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管 鏡即可確診。 鑒別診斷 非威脅生命但較重的胸痛 ? (9)肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎、肌痙攣及纖維質(zhì)炎肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、 部位確切，隨呼吸及身體活動加重。 目 錄 ? 病因分類 ? 診斷思路 ? 鑒別診斷 ? 處理原則 處理原則 （一）病因治療 針對各種病因進(jìn)行相應(yīng)治療。 應(yīng)急處理 ?，采取自由體位，如為胸膜炎所致者，朝患側(cè)臥可減輕疼痛。 ?，可選用阿斯匹林 ，每日 3次；撲熱息痛 ，每日 3次，或消炎痛 25mg，每日 3次。 ?，可舌下含服 硝酸甘油 或消心痛 510mg或速效救心丸 1014粒，然后撥打“ 120” 電話。 注意事項 ?對胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對待，不得有半點馬虎大意。 ?對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡 30～ 50歲患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因為此類新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。 注意事項 ? 對即刻威脅生命胸痛，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，一定要先穩(wěn)定生命體征，積極處理并尋找原因。 ?對明確診斷要送病房或?qū)Ч苁艺咭嗅t(yī)師陪護(hù)并監(jiān)護(hù)。 ?對特殊胸痛患者要注意隨訪反饋結(jié)果，便于總結(jié)經(jīng)驗。 ?是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病 ,如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。 ?近 10年來，經(jīng)食道彩色超聲（ TEE）、磁共振血管造影（ MRA）、CT血管造影（ CTA）等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使 AD的診斷日益快捷準(zhǔn)確。 ?動脈粥樣硬化可使動脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是 AD的重要誘發(fā)因素。 ?中層退變的另一種類型是平滑肌細(xì)胞的丟失，這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中 病 因 遺傳性疾病 在 AD患者中常見三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、EhlersDanlos綜合癥、 Tuner綜合征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時發(fā)病。 病 因 創(chuàng)傷 ?主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起 AD。 病 因 主動脈壁炎癥反應(yīng) ?梅毒性動脈炎引發(fā) AD的機率不高 ?巨細(xì)胞動脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。 ?兩種方法相比 Stanford分型更為簡捷實用 病理分型 Debakey 將 AD分為三型： ? I型： AD起源于升主動脈并順逆兩端擴展，向近端擴展引起主動脈瓣膜關(guān)閉不全及冠脈阻塞；向遠(yuǎn)端擴展到升主動脈弓，胸降主動脈，腹主動脈，甚至達(dá)髂動脈部位。 ? III型： AD起源于胸降主動脈 ? IIIA：向下未累及腹主動脈者 ? IIIB：累及腹主動脈者 病理分型 Stanford將 AD分為兩型： ?A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為 A型； ?B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為 B型。 分 區(qū) ? 上述經(jīng)典的 AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開胸主動脈置換手術(shù)而提出的，而 AD腔內(nèi)隔絕術(shù)對夾層裂口的描述要求更為準(zhǔn)確。 ? 該法主要用從升主動脈根部到髂外動脈的 9條分線將主動脈及髂動脈分為 8個區(qū)。 分 區(qū) ?0區(qū)：裂口位于升主動脈； ?1區(qū)：裂口位于無名干與左頸總動脈開口之間； ?2區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈開口之間； ?3區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的主動脈弓； ?4區(qū)：裂口位于胸降主動脈； ?5區(qū)：裂口累及腹部內(nèi)臟動脈； ?6區(qū)：裂口位于腎動脈以下腹主動脈段； 分 期 ?急性期： 指 AD發(fā)病 2周之內(nèi)者； ?慢性期： 為發(fā)病 2周以上者； 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機制 ?診斷要點 ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 發(fā)病機制 ?。 ?，主動脈近心端或降主動脈起始端（左鎖骨下動脈開口處下方 25cm處）引起內(nèi)膜撕裂，撕裂的長軸常與主動脈長軸相垂直 。 ?疼痛的強度比其他部位更具有特征性，從疼痛發(fā)作開始即為劇烈，不能耐受，強鎮(zhèn)痛劑常用劑量往往不能是疼痛完全緩解，并為持續(xù)性。 腹部，或下肢，波及腎動脈時可引起腰痛。 ?少數(shù)無疼痛的患者多系發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋了疼痛癥狀。重度主動脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生心力衰竭。 ?。 ?壓迫交感神經(jīng)節(jié)可引起 Horner綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。 ?病變在腹主動脈及其大分支，影響腹部器官的供血，可出現(xiàn)類似急腹癥的表現(xiàn)，疼痛的同時常伴有惡心嘔吐等癥狀。 ?夾層動脈瘤擴展到兩側(cè)髂動脈，即引起下肢動脈消失，影響周圍神經(jīng)的供血，引起周圍神經(jīng)壞死。 ? X線平片：可在 60%以上的 AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。 其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。 ?其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制； ?另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者 輔助檢查 DSA ?盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈 DSA仍然保留著診斷AD“ 金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。 ?新一代三維 DSA造影對準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。 目 錄 ?病 因 ?病理分型 ?發(fā)病機制 ?診斷要點 ?鑒別診斷 ?治 療 ?預(yù) 后 鑒 別 診 斷 ?胸痛呈壓榨樣，逐漸加重 ?有典型心電圖演變及心肌標(biāo)記物變化，多有心絞痛史 ?冠脈造影及主動脈造影可鑒別 鑒 別 診 斷 ，心包炎，主動脈瘤 ?均有相應(yīng)病史，雜音或心包摩擦音，心電圖與 X線改變 ?但無主動脈夾層之劇烈胸痛 ?亦無夾層之相應(yīng)影像改變 鑒 別 診 斷 3. 大面積肺栓塞 ?劇烈胸痛，咳嗽，咯血，虛脫，兩肺哮鳴音 ?胸部 X線可見肺梗死陰影， PaO280mmHg ?心電圖呈急性肺源性心臟病改變 鑒 別 診 斷 ?夾層動脈瘤侵及到腔主動脈及其大分支時刻產(chǎn)生各種急腹癥的表現(xiàn)，有時誤診為腸系膜動脈栓塞，急性胰腺炎，急性膽囊炎及闌尾炎。 ?：降低血壓，降低心肌收縮力。 ?。 ? ? ? ,3mg,iv ,或 510mg,皮下注射或用哌替啶 50mg,im ? 治 療 （二）內(nèi)科藥物治療 ?急性主動脈夾層最初的內(nèi)科治療為：穩(wěn)定血壓，緩解疼痛，監(jiān)測出入量，進(jìn)一步采取的治療應(yīng)根據(jù)病變的部位及范圍而定。 ，但若夾層再繼續(xù)擴展，則應(yīng)立即手術(shù)。 ?，減慢心率，降低心肌排血量 可給予 B受體阻斷劑，協(xié)同降壓，急性期可與美托洛爾 5mg iv ,間隔 5分鐘可重復(fù) 12次，使心率減慢，控制在 6075次 /分，也可口服阿替洛爾 ,25mg,bid,或倍他樂克 ,2550mg bid. ?，血壓明顯低于正常，可靜脈輸全血或血漿及液體，可用升壓藥間羥胺，多巴胺，同時應(yīng)注意防止增加心肌應(yīng)激性。 ?B型 手術(shù)風(fēng)險大，有很高的死亡率，僅限于并發(fā)主動脈破裂或?qū)⒁屏眩缧纬伤鬆顒用}瘤，夾層逆行延展累及了升主動脈 治 療 （ 四）帶膜支架封閉原發(fā)裂口 ?凡是左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的