【文章內容簡介】 紅肉 黃油 奶制品和鈣 魚、禽、蛋類 堅果、豆類 蔬菜 水果 粗制谷物 植物油 活動和控制體重 健康膳食寶塔 把精制米面從塔底 塔頂 美國農業(yè)部膳食寶塔 中國正踏入美國三十年前的死亡四重奏 是健康危機，更是經濟隱患 ! 2022年 10月 12日，衛(wèi)生部公布 《 2022年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報告 》 ： 中國超重和肥胖人口 2． 6億 ，高血壓人口1． 6億， 血脂異常人口 1． 6億， 血糖受損人口 4 000萬 。 好像一夜之間，中國突然從脫貧溫飽變成了全球： 第一“肥胖”國 第一 “三高”國 (高血壓、高血脂、高血糖 ) 第一“慢性病”國 （“三病” 糖尿病、心臟病、癌癥） 肥胖 ﹢ 三高 死亡四重奏 肥胖、 高血壓、高血脂、高血糖 —“死亡四重奏 ”。 肥胖 ﹢ 三高 ﹢ 三病 謝綜合征（富貴?。? 肥胖、 高血壓、高血脂、高血糖 、 糖尿病、心臟病、癌癥 — “代謝綜合征”，俗稱“富貴病”。 哈佛健康膳食寶塔 露卡素營養(yǎng)膳食是什么呢？有 8大類： 魚類、海鮮、堅果種子、植物油、蛋類、肉類、綠葉蔬菜、低糖水果和全谷麥類 。 在各類食物中： 最佳的 海鮮 是 深海魚和蝦 ， 最佳的 堅果 是 可可豆和澳洲堅果 ， 最佳的 種子 是 大豆和花生 ， 最佳的 蔬菜 是 西蘭花和大蒜 ， 最佳的 水果 是 櫻桃和莓類 。 “露卡素 ” 膳食計劃： 第一 ， 多喝水喝湯 ，不喝或少喝含糖飲料、碳酸飲料和酒（少量紅葡萄酒例外）。 第二 ， 不要節(jié)食，但也不要暴食 。最好吃七成飽，要吃早餐，晚上七點后少吃。（晚上肝臟開始制造和轉化脂肪的工作，這時進食容易增加體脂肪。） 第三 ， 能生吃，不熟吃 （西紅柿例外）； 能蒸煮，不煎炒；能煎炒，不炸烤 ； 少放鹽和味精 。 第四 ， 經常吃水果、蔬菜、植物油、堅果、種子、豆類、蛋類和魚類 。 第五 ，少吃 “ 酸性的 ” 、含飽和脂肪酸過高的或雌激素過多的食品，如牛奶、肉類和包裝食品。（酸奶比牛奶營養(yǎng)，豆?jié){比酸奶營養(yǎng)。有小的，不吃大的；雞肉比羊肉營養(yǎng)，羊肉比豬肉營養(yǎng)，豬肉比牛肉營養(yǎng)。） 第六 ，嚴格控制糖和淀粉。最好戒糖，不吃或少吃細糧，少吃血糖指數(shù)高的食物如土豆。要吃粗糧；吃飯時最好先吃含膳食纖維多的、血糖指數(shù)低的食物，如綠葉蔬菜和堅果。 最后 ，增補必需抗氧化劑，包括維生素 A， C， E，以及含原花青素高的食物，如可可、紅葡萄和綠茶。增補礦物質，包括鈣、鎂、鐵、鋅、硒、鉻等。增補必需脂肪酸。 食管穿過膈肌到達胃 正常解剖 部分胃囊經膈食管裂孔進入胸腔 食管裂孔疝 四、食管裂孔疝與反流性食管炎 食管裂孔疝 (esophageus hiatus hernia)是指 部分胃囊經膈食管裂孔進入胸腔 。 當腹腔和胸腔之間的肌肉（膈?。┑牧芽p太大時，一部分胃滑到胸腔。這樣，當胃酸從胃返流到食管時就會導致燒心（胃 食管返流： GER)。 隨年齡增長， 膈周管膜、 食管周圍韌帶松馳， 腹腔內壓力升高的疾病因素（肥胖、老慢支） 使老年人發(fā)病率增高。 手術適應癥 食管裂孔疝修復就是 采用外科手術將胃組織經膈肌進入胸腔的膨出部分（裂孔疝）復位。 食管裂孔疝修復術適用于以下幾類病人： *嚴重的燒心感覺 *由于胃液返流導致嚴重的食管炎癥 *膈肌裂縫狹窄（食管狹窄） *由于經常吸入胃液導致的慢性肺炎 手術過程： 將胃和食管下段放回到腹腔（復位），收緊膈肌裂孔并在該處與胃縫合以防返流。將胃的上部（胃底）折起包在食管周圍也可減少返流。 當病人全身麻醉，處于深度睡眠狀態(tài)，在腹部作一切口 病人術后須住院 310天。手術中放置一條插管（鼻胃管），并留置幾天。建議少量多餐飲食。 手術預后 食管裂孔疝與反流性食管炎的關系 反流性食管炎 （ reflux esophagitis)系指因胃和（或）十二指腸內容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍、纖維化等病變，屬于胃 —食管反流病。（ gastroesophageal reflux disease GERD）。 食管裂孔疝系解剖基礎所致的食管反流，可造成反流性食管炎，而食管炎又促使食管縱肌收縮，導致牽引性食管裂孔疝。二者互為因果、相互促進。 肥胖、老年慢性支氣管炎等疾患增加了腹腔內壓力，是該病的誘發(fā)因素。 正常食管粘膜呈 淡紅色 、 淺黃色 或 淡黃白色 ，與 橘紅色的胃粘膜 比色調要淡得多。食管粘膜有比較明顯的毛細血管網(wǎng)，有時還能見到位于肌層稍粗的血管。 正常胃底粘膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅?。 正常食管粘膜呈 淡紅色 、 淺黃色 或 淡黃白色 ，與 橘紅色的胃粘膜 比色調要淡得多。 男， 75?？人蕴刀?，胃痛。 食管中下段，可見粘膜片狀充血發(fā)紅糜爛，可見融合，脆易出血。食管短縮，賁門距離門齒 35cm。賁門部位關閉差，胃液反流。胃底倒轉觀察，可見賁門部與內鏡接觸不嚴密。 護理評估 有無吞咽困難，胃部燒灼感以及發(fā)生的時間，與飲食、飲料種類、體位的關系，有無老慢支等肺部慢性疾患。 （ 1）胸骨后燒灼感和反胃 （ 2）間歇性吞咽困難和嘔吐 （ 3）疼痛 （ 4）食管糜爛出血 （ 5）誤吸 （ 6） Barrett食管 食管粘膜上皮腸化生 Barrett?s食管是指由于胃液等長時間向食管持續(xù)反流，造成 食管鱗狀上皮的萎縮脫落，被耐酸的胃粘膜樣化生的柱狀上皮所置換 。 這種柱狀上皮從本來的食管 胃結合部 (LES)向口側食管延伸替代食管的鱗狀上皮造成 內短食管(endobrachyesophagus)的肉眼形態(tài)。 ⅹ 線鋇餐檢查：診斷食管裂孔疝的首選 內鏡檢查：評價內膜的最佳方法按 kahrilas 分型：內鏡下反流性食管炎分 4級 Ⅰ 級：一至數(shù)個充血滲出的非融合性病變 Ⅱ 級：充血、糜爛、融合但未環(huán)周一圈 Ⅲ 級：環(huán)周一圈 Ⅳ 級：食管病變可為潰瘍、狹窄、 Barrett食管，局部組織增生，息肉形成。 ? 食管功能檢查 食管測壓、標準酸反流檢查 ? 超聲波檢查 食管中段粘膜破損，片狀發(fā)紅。 食管中、下段粘膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛。 食管中下段，可見數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫。 ? Ⅳ 級：食管病變可為潰瘍、狹窄、 Barrett食管，局部組織增生，息肉形成。 一至數(shù)個充血滲出的非融合性病變 反流性食道炎 Ⅰ 級 充血、糜爛、融合但未環(huán)周一圈 反流性食道炎 Ⅱ 級 環(huán)周一圈 反流性食道炎 Ⅲ 級 潰瘍、狹窄、 增生，息肉 反流性食道炎 Ⅳ 級 Barrett食管 反流性食道炎 Ⅳ 級 食管裂孔疝 反轉內鏡見食管裂孔 食管裂孔疝（短食管型） 常見的護理診斷與醫(yī)護合作性問題 （ 1） 舒適的改變：胃燒灼疼 （ 2）有處理治療方案不當 /無效的危險 （ 3）營養(yǎng)失調：低于機體需要量 （ 4）潛在并發(fā)癥：出血 計劃實施 治療 ：根據(jù)食管裂孔疝的類型和食管炎的嚴得程度決定。 ? 輕的滑動性食管裂孔疝、反流性食管炎未侵及周圍的病人 —保守治療。 ? 反流伴嚴重狹窄影響進食者 —內鏡擴張治療。 ? 食管旁疝、混合性裂孔疝采用創(chuàng)傷較小的手術 —腹腔鏡下行胃底折疊術治療，解剖復位、糾正食管返流，以避免并發(fā)胃梗阻和狹窄。 具體措施 ： ： 餐后直立或散步，睡眠時高枕位，少食多餐，避免過飽，忌煙、酒、脂肪、酸食、咖啡、巧克力，避免餐后仰臥、增加腹壓的因素，肥胖者控制體重。 避免使用降低食管下段壓力的藥物如阿托品、異丙基腎上腺素等，避免服用非類固醇抗炎藥、 KCL、四球素、硫酸亞鐵等。 ： ①制酸劑： H2受拮抗劑 雷尼替丁、西咪替丁。 ②質子泵抑制劑：奧美拉唑。 ③粘膜保護劑：硫酸鋁。 ④促動力藥：西沙必利。 ：介紹內鏡檢查治療過程，消除緊張情緒。詢問有無嚴重心肺疾患。胃十二指腸鏡檢查前 8小時禁食、4小時禁水。 術前取下義齒，遵醫(yī)囑給予阿托品。 ： 術前 ：改善營養(yǎng)，糾正水、電解失衡，應用抗生素，術前插胃管。 術后 ： ? 保持引流通暢。 ? 避免給予嗎啡 —防術后早期嘔吐。 ? 術后易出現(xiàn)胃無張力，需胃腸減壓一周。 ? 恢復排氣后進食清流質飲食，避免給予易產氣食物，如牛奶、含碳酸的飲料等，一周過渡到軟食。 ：術后遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。評估有無腹脹、腸蠕動音，排便情況。 （ 1）服藥指導：服藥時保持直立，至少飲水 150ml。 ? 非類固醇類抗炎藥物 KCL、四環(huán)素、硫酸亞鐵和茶堿會對食管造成傷害，服前應咨詢或閱讀說明書。 ? 抗酸藥：氫氧化鋁可引起便秘、 MgO（腎功能不良慎用） 飯前 1h和臨睡前 再服，二者交替服用。如需服其他藥時，應在服抗酸藥后 12h再服。 ? 胃酸分泌抑制劑：西米替丁在餐后、飯前各一次，不能自行停藥免誘發(fā)潰瘍穿孔，對肝、腎功能和造血系統(tǒng)有損害。 ? 粘膜保護藥：硫糖鋁宜 飯前 1h及睡前 服用，可出現(xiàn)口干、惡心、胃痛、便秘。 （ 2）消化道出血觀察：嘔血、便血、全身表現(xiàn) 護理評價：能規(guī)范用藥，避免腹壓升高，促進胃排空避免刺激性食物，未出現(xiàn)相關病發(fā)癥，體重正常。 五、便秘 護理評估 （ 1）生理因素 （ 2）飲食因素 （ 3） 活動減少 （ 4）精神、心理因素 （ 5）社會因素 （ 6）藥物因素 （ 7）疾病因素 詢問便秘時間、伴隨癥狀、日常飲食、活動。 直腸指檢以排除直腸、肛門疾患。 鋇灌腸 常見的護理診斷與醫(yī)護合作性問題 與腸蠕動減少有關 與藥物副作用有關 計劃與實施 目標： ①能描述原因 ②保證每日纖維素及水份攝入 ③堅持每天活動鍛煉 ④定時排便 具體措施： 調整飲食結構：飲水 1500～ 2022ml/ 日食用富含纖維素的食品。 調整行為 每日 3060 min活動和鍛練，固定排便時間（早晨、飯后）。 滿足老年人私人空間需求 兩人以上居住時，設置屏風或窗簾，照顧排泄時，只協(xié)助其無力完成部分，不要一直在旁守候，不要催促。 邊灌邊更換臥位： 左 100ml—平 100ml—右 200ml—左 100ml 飲食與行為調整無效時采用 ? 溫和滲透性瀉藥 —（果糖、山梨醇） ? 容積性瀉藥（甲基纖維素） —飲食過于精細者 —控制血糖、血脂、減 低結直腸癌、乳腺癌。 ? 潤滑性瀉藥（石臘油） —潤滑 —適宜于心肌梗死或肛門手術病人。 ：對功能損傷或不活動老人應限