【文章內(nèi)容簡介】 。 毒性較小，安全范圍較大 ，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。 ，對普魯卡因過敏者可選用此藥。 抗心律失常 作用。 ? 丁卡因 的臨床應用及不良反應： ? 、強、持久，用藥后 13分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強 10倍，可維持 23小時。 ? ，常用于 表面麻醉 ，也可用于傳導麻醉、腰麻、硬膜外， 不用于浸潤麻醉 。 ? 毒性大，安全范圍小 ，毒性比普魯卡因大 24倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應。 局麻藥 ? 局麻作用有四點，作用機制 Na+阻斷 ? 普魯利多和丁卡，常用局麻就這仨 ? 奴佛安全不表麻，琥珀磺胺不用它 ? 過敏反應需皮試，腎上腺素同時加 ? 塞羅卡因是全能，心律失常也用它 ? 作用最強是地卡，表面麻醉毒性大 九、鎮(zhèn)靜催眠藥 苯二氮卓類 地西泮（ diazepam，安定 Valium） ? 藥理作用及臨床應用： 抗焦慮（首選） 【作用于 邊緣系統(tǒng) BZ受體 】 ? 心理性焦慮 ? 軀體性焦慮 ? 表現(xiàn)：緊張 、 憂慮 、 激動 、 失眠及植物性神經(jīng)癥狀 （ 出汗 、心血管反應等 ） 。 ? 小于鎮(zhèn)靜量時即有良好抗焦慮作用 ， 無論是焦慮狀態(tài)或焦慮癥均為首選 。 (., 210 mg, BIDQID) ? 麻醉前給藥 、 電擊復律及內(nèi)鏡前給藥 。 鎮(zhèn)靜催眠 （ 首選 ） 特點： ① 作用迅速 ， 誘導入睡和延長睡眠時間 。 ② 對 REMS影響小 ， 產(chǎn)生近似生理性睡眠 ， 不導致停藥困難 （ 相對于 巴比妥類 ） 。 縮短 3期和 4期 NREMS， 減少夜驚和夢游 。 ③ 產(chǎn)生耐受性 、 依賴性慢 。 ④ 安全范圍大 。 抗驚厥 、 抗癲癇： 苯二氮卓類具有抗驚厥作用 ， 地西泮 、 三唑侖尤為顯著 。 ? 臨床用于破傷風 、 子癇 、 小兒高燒驚厥 、 藥物中毒驚厥 。 ? 地西泮 抑制癲癇病灶異常放電的擴散 ， iv給藥是 癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥 ? 硝西泮 ， 氯硝西泮 主要用于 癲癇小發(fā)作 。 中樞性骨骼肌松馳 地西泮 有較強的肌肉松馳作用 ， 可緩解動物去大腦僵直 ， 也可減輕人大腦損傷所致的肌肉僵直 。 ? 臨床可用于 腦血管意外 等因大腦損傷所致肌僵直 。 (地西泮 ., 210 mg, BIDQID) ? 作用機制： 增強中樞 γ氨基丁酸（ GABA）的 抑制性作用。 ? BZ + BZ結合位點（結合） ? 過量中毒可用 氟馬西尼 進行鑒別診斷和搶救。 BZ + BZ結合位點（結合） GABA+GABAA受體（結合） Cl通道開放（頻率增加， Cl內(nèi)流） 超極化（中樞抑制） 苯二氮卓類 地西泮（ diazepam，安定 Valium） 鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 鎮(zhèn)靜催眠地西泮，焦慮催眠是首選 ? 中樞骨骼肌松藥，也抗驚厥和癲癇 ? 劑量不同效有異，搶救用氟馬西尼 十、抗癲癇藥和抗驚厥藥 苯妥英鈉（大侖丁） ? 作用機制： ? 抑制突觸傳遞的強直后增強（ PTP），發(fā)揮 膜穩(wěn)定作用 。 ? 阻滯 Na+ 、 L和 N型 Ca2+通道 ， 抑制動作電位 形成 。 ? 抑制鈣調(diào)素激酶以及抑制突觸前后膜的磷酸化 ， 減少興奮性神經(jīng)遞質釋放和與受體結合 。 ? 作用于多種組織細胞：如中樞 、 外周神經(jīng)元 、 心肌細胞 。 ? 臨床應用： 抗癲癇大發(fā)作、局限性發(fā)作首選 ， 對 小發(fā)作無效 （由于興奮小腦，可誘發(fā)）。 治療 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛 。 抗室性心律失常，特別是 強心苷中毒（首選） 。 苯妥英鈉（大侖丁） ? 苯妥英鈉大侖丁，抑制 PTP膜穩(wěn)定 ? 阻滯 Na和 Ca通道，動作電位難形成 ? 三叉舌咽神經(jīng)痛，大發(fā)局限是首選 ? 抗室性心律失常，特別適用強心苷 卡馬西平 ? 藥理作用： ? 阻滯 Na+通道，抑制 癲癇灶 及其 周圍神經(jīng)元放電 。 ? 臨床應用： 單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作效好 （ 首選之一 ） 可用于 復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 。 對鋰鹽無效的躁狂癥有效 。 對 神經(jīng)痛 （ 三叉神經(jīng)痛 、 舌咽神經(jīng)痛 ） ， 其療效 優(yōu)于苯妥英鈉 。 卡馬西平 ? 卡馬西平 Na阻斷，抑制神經(jīng)元放電 ? 大發(fā)局限效果好，小發(fā)復合性局限 ? 鋰鹽無效狂躁癥，三叉舌咽神經(jīng)痛 乙琥胺 ? 臨床應用： ? 小發(fā)作首選藥，對其他癲癇無效 。 機制： ? 抑制丘腦低閾值 T型 Ca2＋ 通道 ， 從而抑制異常放電 。 ? 抑制 GABA轉氨酶 ， 減少代謝 ， 增強 GABA功能 。 ? 大發(fā)作合并小發(fā)作： ? 先控制大發(fā)作 ， 調(diào)整至合適劑量后 ， 加用 乙琥胺 。 ? 主要不良反應 ： 粒細胞 ↓ 乙琥胺 ? 小發(fā)作的首選藥，其他癲癇無療效 ? 抑制 GABA轉氨酶，抑制 T型 Ca通道 ? 主要不良反應是，導致粒細胞減少 丙戊酸鈉 ? 臨床應用： ? 屬 廣譜類抗癲癇藥 ，尤對 小發(fā)作效好 ，但因有肝毒性，不作首選。 ? 是 大發(fā)作合并小發(fā)作的首選用藥 。 ? 不良反應 ： ? 可致肝損傷， SGPT↑，注意查肝功能，致畸 。 機制： ? 抑制丘腦低閾值 T型 Ca2＋ 通道 ， 從而抑制異常放電 。 ? 抑制 GABA轉氨酶 ， 減少代謝 ， 增強 GABA功能 。 ? 提高 谷氨酸脫羧酶活性 ， 增加 GABA生成量 。 丙戊酸鈉 ? 丙戊酸鈉廣譜藥，對小發(fā)作療效好 ? 肝毒性和肝損傷，不能作為首選藥 抗驚厥藥 ——硫酸鎂 ? 藥理作用： ? 特異性的 競爭鈣離子受點 ，拮抗鈣離子作用。 ? 臨床應用： 緩解子癇、破傷風等 驚厥 也常用于 高血壓危象 口服： 瀉下和利膽 ； 外用熱敷：消炎去腫。 十一、抗帕金森病藥 左旋多巴（ Ldopa） ? 體內(nèi)過程： ? 口服后主要在 小腸 經(jīng)主動轉運系統(tǒng)而迅速吸收。 ? 進入中樞量不到 1%， 99%在外周。 ? 長期不良反應： 1. 運動過多癥 （ 2y, 90％ ） ：手足 、 軀體和舌的不自主異常運動 ， 如咬牙 、 吐舌 、 點頭 、 做怪相及舞蹈樣動作 。 多由于 DA補充過度有關 ， 須減量 。 2. 癥狀波動 （ 3~5y, 80％ ） ：嚴重者出現(xiàn) “ 開關現(xiàn)象 ” ， 表現(xiàn)為 “ 開 ” 時活動正常或幾近正常 ， “ 關 ” 時轉為全身產(chǎn)生強直不動 ， 二者交替出現(xiàn) 。 多巴胺的貯存能力下降 ， 而依賴于 Ldopa的中樞轉運速度 。 3. 精神障礙 ：與 DA過度興奮 中腦－邊緣系統(tǒng) 的 DA受體有關 。只能用非經(jīng)典抗精神病藥物 氯氮平 治療 。 ? 藥理作用： ? Ldopa屬 DA的前體藥，本身無藥理活性。 ? 在 腦內(nèi)脫羧轉化為 DA，補充了紋狀體中 DA的不足。提高中樞 DA神經(jīng)功能，使得 DA與膽堿能神經(jīng)功能恢復平衡，從而抗震顫麻痹。 ? 外周脫羧轉化為 DA是引起不良反應的主要原因 ? 臨床應用： 廣泛用于 各種類型 PD病人 ， 運動障礙癥狀不明顯者一般不用 。 服藥后先改善肌強直和運動遲緩 ， 后改善肌震顫 。 左旋多巴可使 80%PD病人癥狀明顯改善 。 其中 20%的病人可恢復到正常運動狀態(tài) 。 對抗精神病藥物所致錐體外系癥狀無效 Q:試述哪些藥物可以與左旋多巴聯(lián)合用藥用于帕金森病的治療 左旋多巴 ? 左旋多巴抗帕金森，腦內(nèi)脫羧恢復平衡 ? 外周脫羧不良反應，廣泛用于 PD 病人 ? 改善強直遲緩震顫，八成病人癥狀改善 ? 兩成病人恢復正常，精神病藥癥狀無效 ? 長期用藥運動過多，開關現(xiàn)象精神癥狀 卡比多巴 ? 藥理作用及臨床應用： ? 外周多巴脫羧酶抑制劑 ? 不易通過血腦屏障 ? 單獨應用對 PD無治療作用 ? 與 左旋多巴 按一定比例制成復方制劑供臨床應用 ， 可增加血和腦內(nèi)左旋多巴達 3～ 4倍 信尼麥 （ sinemet， 心寧美 ） 左旋多巴 : 卡比多巴 =10 : 1（ 100mg : 10mg） 卡比多巴 ? 卡比多巴脫羧抑制， 10比 1配心寧美 苯海索 ? 藥理作用： 中樞抗膽堿作用 ? 臨床應用： 抗震顫效果好 也能改善 運動障礙和肌強直 。 對 PD療效不明顯，加重癡呆癥狀，副作用較多，現(xiàn)少用。 主要用于 抗精神病藥引起的錐體外系癥狀（帕金森綜合征） 。 苯海索 ? 苯海索中樞抗膽堿，對 PD治療不明顯 ? 抗震顫的效果好，障礙強直能改善 ? 副作用多用得少，精神病藥有療效 十二、抗精神失常藥 抗精神病藥 ——氯丙嗪 ? 藥理作用： 主要是通過阻斷 中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質通路的 D2樣受體 而發(fā)揮療效。 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）： ? 正常人： 出現(xiàn)安定，活動減少，感情淡漠，在安靜環(huán)境下易入睡，但易喚醒，理智正常。 ? 精神病人： 迅速控制病人興奮躁動狀態(tài)。大劑量連續(xù)用藥能消除幻覺、妄想等癥狀，減輕思維障礙，“內(nèi)省力”逐漸恢復，生活自理。 鎮(zhèn)吐作用： ? 小劑量：抑制延腦催吐化學感受區(qū)（阻斷 D2受體） ? 大劑量：直接抑制嘔吐中樞 ? 不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如 暈動癥 ） ? 對 頑固性呃逆有效 對體溫調(diào)節(jié)的作用： ? 直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。 ? 在炎熱天氣可升高體溫，主要是由于干擾機體正常散熱機制。 （二）植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 ? 無治療意義，主要表現(xiàn)為副反應。 ? 抗 α受體 —— 體位性低血壓 ? 抗 M受體 —— 引起口干、便秘、視力模糊 （三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 ? 阻斷結節(jié)－漏斗通路 D2受體。 ? 減少 催乳素 釋放抑制因子的釋放 ? 抑制 促性腺激素 的釋放 ? 抑制 垂體生長激素 釋放 ? 臨床應用： 精神分裂癥 ： ? 主要用于 Ⅰ 型 精神分裂癥治療，尤其對 急性 患者效果顯著，但不能根治，對慢性精分癥療效差。 ? 對 Ⅱ 型 精分癥（情感淡漠、主動性缺乏）無效，甚至 加重病情 。 ? 對各種 器質性精神病 （如腦動脈硬化、感染中毒性精神病等）和 癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀 也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。 止吐 ： ? 對多種藥物（如強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。蚨景Y和惡性腫瘤）引起的嘔吐有顯著止吐作用。 ? 對頑固性呃逆也有顯著療效，但對 暈動癥引起的嘔吐無效 。 低溫麻醉與人工冬眠 ： ? 加物理降溫（冰袋、冰?。┯糜?低溫麻醉 ； ? 與哌替定，異丙嗪組成人工冬眠合劑 ； ? 嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。 ? 不良反應： 常見不良反應 ： ? 中樞抑制癥狀（ 嗜睡、淡漠、無力等 ） ? M受體阻斷癥狀（ 口干、便秘、視力模糊等 ） ? α受體阻斷癥狀（ 體位性低血壓 ） ? 青光眼禁用 。 ? 局部刺激性較強，可用深部肌注。靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。 錐體外系反應： ① 急性肌張力障礙 （ acute dystonia) ② 靜坐不能 （ akathisia) ③ 帕金森綜合征 （ Parkinsoism） ? 機制： 阻斷黑質－紋狀體 D2樣受體 ，膽堿能神經(jīng)功能增強所致。 ? 藥物減量，停藥可減輕或消除；可用 中樞抗膽堿藥緩解（安坦） 。 ④ 遲發(fā)性運動障礙 （ tardive dyskinsia) ? 一種特殊而持久的運動障礙，停藥后長期不消失，目前尚難治療。 內(nèi)分泌系統(tǒng)反應 ： ? 乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長等。 ? 乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 過敏反應： ? 常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎。 ? 少數(shù)出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細胞減少、溶血性貧血及再障等，應立即停藥，對癥處理。 精神異常： ? 意識障礙、興奮、躁動、抑郁、幻覺、妄想等。 ? 應與原疾病相鑒別，一旦發(fā)生應立即減量或停藥。 驚厥與癲癇： ? 出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，有驚厥或癲癇病史者易發(fā)生。 急性中毒 ： ? 一次大劑量吞服可致急性中毒，出現(xiàn) 昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常 （ PR間期或