【正文】 ? 3. 呼吸抑制：需給予 吸氧及人工呼吸 ； ? 4. 中樞興奮：用 地西泮 對(duì)抗。 ? 禁忌癥：前列腺肥大、青光眼患者 禁用。 阿托品 ? 莨菪堿類阿托品，抑制腺體平滑肌 ? 瞳孔括大眼壓升，調(diào)節(jié)麻痹心率快 ? 大量改善微循環(huán)，中樞興奮須防范 ? 作用廣泛有利弊，應(yīng)用注意心血管 ? 臨床用途有六點(diǎn)，胃腸絞痛立即緩 ? 抑制分泌麻醉前，散瞳配鏡眼底檢 ? 防止 “虹晶粘” ，能治心動(dòng)緩 ? 感染休克解痙攣，有機(jī)磷中毒它首選 東莨菪堿 ? 鎮(zhèn)靜顯著東莨菪堿，能抗暈動(dòng)是特點(diǎn) ? 可治哮喘和 “震顫”，其余都像阿托品 ? 只是不用它點(diǎn)眼 六、腎上腺素受體激動(dòng)藥 去甲腎上腺素 ? 藥理作用 ： ? 對(duì) a1受體 具有強(qiáng)大激動(dòng)作用 。 ? 對(duì) ?1受體 激動(dòng)作用較弱，對(duì) ?2受體無作用； ? 激動(dòng)突觸前膜 a2受體，負(fù)反饋抑制 NA的釋放。 ? ： ? 激動(dòng)血管 a1受體 ,使血管收縮，主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。 ? 血管收縮強(qiáng)度順序是： ? 皮膚、粘膜血管 ?腎臟血管 ?腦、肝、腸系膜血管 ?骨骼肌血管 ? 冠狀血管舒張，血流量增加。 ? 其原因是： ? (1) 心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷舒張冠狀血管。心臟興奮后，代謝加速，心肌細(xì)胞內(nèi)的 ATP分解 ADP和AMP 5`核苷酸酶 。 ? (2) 血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。 ? (3) 激動(dòng)突觸前膜 a2受體，抑制 NA釋放。 ? ： ? 激動(dòng)心臟 ?1受體 ，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。 ? 大劑量可引起心率失常。 ? 在整體情況下，因血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，心率?，心輸出量增加不明顯 。 ? ： ? 小劑量 NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差 變大 。 ? 大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差 變小 。 ? 臨床應(yīng)用： 休克 ： 限于休克早期小血管擴(kuò)張引起的低血壓。 藥物中毒性低血壓 ： 嗜鉻細(xì)胞瘤切除后 或 氯丙嗪 引起的體位性低血壓。 上消化道出血 ：稀釋后口服。 ? 不良反應(yīng)： 局部組織缺血壞死 ? 原因：藥濃 ?、久用、藥液外漏。 ? 處理：①熱敷；② 酚妥拉明 ；③更換注射部位。 急性腎功能衰竭 ：腎血管劇烈收縮 ?少尿或無尿和腎實(shí)質(zhì)損害。 去甲腎上腺素（ a） ? 去甲強(qiáng)烈縮血管，升壓作用不翻轉(zhuǎn) ? 只能靜滴要緩慢，引起腎衰很常見 ? 局部缺血能壞死，停藥熱敷用（ a）阻斷 ? 用藥期間看尿量，休克早用間羥胺 ? 藥物中毒低血壓，稀釋口服可止血 腎上腺素 ? 藥理作用： 激動(dòng) a1受體和 ? ?2受體 ： ? 激動(dòng) ?1受體 ，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。 ? 劑量大或靜脈注射過快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。 ： ? 激動(dòng) a1受體 ：皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。 ? 激動(dòng) ?2受體 ：骨骼肌血管和肝血管擴(kuò)張。 ? 冠狀血管擴(kuò)張 : 激動(dòng) ?2受體 。腺苷作用 。血壓升高，提高灌注壓。 ： ? 小劑量 Adr： ?R占優(yōu)勢(shì) ,興奮心臟，心輸出量 ?，收縮壓 ??舒張壓稍 ?，脈壓差 變大 。 ? 較大劑量 Adr： ? R占優(yōu)勢(shì) ,收縮壓 ?/舒張壓 ?，脈壓差 變小 。 ： ? ⑴ 激動(dòng)支氣管平滑肌 ?2受體 ,使支氣管擴(kuò)張 ,抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì) ? ⑵ 激動(dòng)支氣管平滑肌 a1受體，粘膜血管收縮 ，通透性降低，消除粘膜水腫。 ： ? 激動(dòng) a、 ?受體，促進(jìn)糖原分解； ? 降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝??； ? 抑制胰島釋放。 ? 臨床應(yīng)用 : ： ? 因 溺水 、中樞抑制藥物中毒、 麻醉和手術(shù)意外 、急性傳染病和心臟傳導(dǎo)阻滯等引起的心臟驟停。 ? 搶救措施：心臟按摩、人工呼吸、糾正酸中毒。同時(shí)可應(yīng)用 Adr作心室內(nèi)注射，具有起搏作用。 “ 三聯(lián)針 ” 。 ： Adr首選 ? 過敏性休克：血壓下降；過敏介質(zhì)釋放，支氣管痙攣，粘膜水腫，呼吸困難。 ? Adr： ? ①激動(dòng)激動(dòng) a ?1受體，改善心功能，升高血壓； ? ②激動(dòng)激動(dòng) ?2受體，支氣管擴(kuò)張，呼吸困難改善； ? ③激動(dòng)激動(dòng) ?2受體，抑制過敏質(zhì)釋放。 ： 支氣管哮喘急性發(fā)作 。 ： ? 目的： 收縮血管，減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。 ? 局麻藥中 Adr的濃度為 1:250000(一次用量不超過 )。 5. 局部出血： 可用于鼻粘膜、牙齦等出血；將含藥棉簽附于出血處即可。 ： 促進(jìn)房水流出，降低眼內(nèi)壓。 腎上腺素（ a、 ?） ? a、 ?受體興奮藥，腎上腺素是代表 ? 血管收縮血壓升，局麻用它延時(shí)間 ? 局部止血效明顯，過敏休克當(dāng)首選 ? 心臟興奮氣管擴(kuò)，急性哮喘它能緩 ? 心跳驟停用 “ 三聯(lián) ” ，應(yīng)用注意心血管 ? a 受體被阻斷，升壓作用能翻轉(zhuǎn) Q:試述多巴胺治療休克的藥理作用 多巴胺 ? 藥理作用： ? 低濃度（每分 10μg/kg）可激動(dòng)腎臟、腸系膜和冠脈 D1受體；高濃度（每分 20μg/kg）激動(dòng) 心臟 ?1受體；繼續(xù)增加給藥濃度，激動(dòng)血管 a受體。 D1???? ? 1. 心臟： 興奮 ?1：心收縮力 ? ? 2. 血管： 興奮 D1：腎、冠脈、腸系膜 ?擴(kuò)張 ； 興奮 ?1：皮膚粘膜血管收縮 ?外阻 ? ? 3. 腎臟 ： 舒張腎血管，腎血流量 ?，腎小球?yàn)V過率 ?，增加尿量、尿鈉排出。 ? 臨床應(yīng)用： ? ：中毒性、心源性、感染性、出血性、中樞性； ? 、 心排出量降低、周圍血管阻力增高 而已補(bǔ)足血容量的情況更有意義。 ? 目前所知，最好的抗休克治療藥應(yīng)該是一種即興奮心肌也選擇性地改善外周阻力的藥物，這樣可以增加生命悠關(guān)臟器的血流量。多巴胺最能滿足上述要求。 多巴胺 ? 藥物濃度低中高，抗休克的理想藥 ? 外周血管有選擇，興奮心臟能利尿 ? 注：低（ D）中（ ?）高（ a） 異丙腎上腺素 ? 藥理作用： 興奮 ? ?2受體，對(duì) ? 無作用 ? ：興奮性、心跳、傳導(dǎo)、心縮收力 ? ? ： BP ? ：收縮壓 ?，舒張壓 ?，脈壓加大 ? ：興奮 ?2?舒張平滑肌，但對(duì)黏膜血管無收縮作用 ，久用可耐受。 ? ：促進(jìn)糖原和脂肪分解 ? 臨床應(yīng)用： ? ： 控制 急性發(fā)作 ； ? ： II、 III度傳導(dǎo)阻滯者 ；（ 輕度阻滯用阿托品 ） ? ： 與 NA或阿拉明 合用； ? ： 注意補(bǔ)液及心臟毒性。 異丙腎上腺素（ ?） ? 異丙擴(kuò)張支氣管，哮喘急發(fā)它能緩 ? 擴(kuò)張血管治“感染”，血容補(bǔ)足效才顯 ? 興奮心臟復(fù)心跳，加速傳導(dǎo)律不亂 ? 哮喘耐受防猝死，甲亢冠心切莫選 七、腎上腺受體阻斷藥 a 腎上腺受體阻斷藥 ? 酚妥拉明的藥理作用： ? 選擇性阻斷 a a2受體，對(duì) ?受體無作用。 ? 酚妥拉明與 a受體結(jié)合較松散，易于解離，為 短效競(jìng)爭(zhēng)性a受體阻斷藥。 ? 1. 血管：舒張血管， BP↓ ，機(jī)制：阻斷 a1；直接舒張。 ? ：興奮心臟（心縮力、心率、心排量），機(jī)制：BP↓ ?反射作用；阻斷 ? 2?負(fù)反饋取消 ?NA釋放 ? 。 ? 3. 其他： ? 擬膽堿作用：興奮胃腸平滑??； ? 組胺樣作用：胃酸分泌 ?。 ? 臨床應(yīng)用： ? :如肢端動(dòng)脈痙攣性疾?。?雷諾病 ）及 血栓閉塞性脈管炎 ； ? ：改善微循環(huán)，補(bǔ)足血容量； ? NA iv 外漏的副作用； ? ? 急性心梗致心衰 ? ： ⑴男性勃起功能障礙 ? ⑵新生兒持續(xù)肺 A高壓癥 ? ⑶科研工具藥 a 腎上腺受體阻斷藥 ? a 受體阻斷藥，酚妥拉明立其丁 ? 舒張血管降血壓，興奮心臟三增加 （力律量） ? 擬膽堿于平滑肌，組胺促胃酸分泌 ? 雷諾血栓脈管炎，外周血管解痙攣 ? 抗休克和 NA外漏， 嗜鉻瘤診斷不用愁 ? 別藥無效急心梗， ED、肺 A 高壓癥 ? 腎上腺素受體阻斷藥 ? 藥理作用： ? 1. ?R阻斷作用： ⑴ 抑制心臟 （阻斷 ?1–R），心力 ?，心率 ?，傳導(dǎo) ?，心輸出量 ?，心肌耗氧量 ?。 ⑵ 收縮血管 ： ? ①心臟抑制反射性使交感神經(jīng)興奮； ? ②阻斷 ?2 –R，收縮骨骼肌血管。 (3) 阻斷支氣管平滑肌 b2受體，支氣管收縮，呼吸道阻力增加，作用較弱，對(duì)正常人無影響；但對(duì)哮喘的病人，可誘發(fā)和加重哮喘。 哮喘病人禁用 。 （ 4）代謝： ? 抑制脂代分解； ? 延緩胰島素后血糖水平的恢復(fù)； ? 阻斷低血糖時(shí)的糖原分解； ? 抑制 T4 → T3 ， 甲亢 病人對(duì)兒茶酚的敏感性降低，改善癥狀 。 （ 5）腎素：抑制釋放 (intrinsic sympathomimetic activity,ISA) ? 有些 ?受體阻斷藥與 ?受體結(jié)合后阻斷 ?受體，同時(shí)對(duì) ?受體具有部分激動(dòng)作用 ,稱為內(nèi)在擬交感活性。 (membrane stabilizing activity) ? 有些 ?受體阻斷藥可降低細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性，具有與局麻藥及奎尼丁樣 的作用，稱膜穩(wěn)定作用。 ? 臨床應(yīng)用： （快速性心律失常） （心肌梗死） （基礎(chǔ)藥物） ：在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用，可改善心臟舒張功能，延緩兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，抑制前列腺素或腎素，使 ?受體上調(diào)。 ? 不良反應(yīng)及禁忌癥： ? ； ? ，嚴(yán)重心功能不全，竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的病人可加重病情，故禁用。 ? ，突然停藥，使原有的疾病加重，與 ?受體上調(diào)有關(guān)。 ? 禁忌癥： 禁用于嚴(yán)重左室功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘的病人 。 ? 腎上腺素受體阻斷藥 ? ? 受體阻斷藥，普奈洛爾是代表 ? 藥理作用有三點(diǎn)，受體阻斷擬交感 ? 膜穩(wěn)定作用不明顯 ? 臨床用于心血管，甲亢治療有功效 ? 反跳現(xiàn)象需注意，誘發(fā)支氣管哮喘 ? 三條禁忌記心間，哮喘心衰心動(dòng)緩 八、局部麻醉藥 局麻作用及作用機(jī)制 ? 局麻作用： (1)治療量 (低濃度 )的局麻藥 ? 能選擇性阻斷感覺神經(jīng)的沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺和痛覺均消失，產(chǎn)生麻醉作用。 (2)高濃度 (大劑量 )的局麻藥 ? 對(duì)各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。 (3)局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維的作用 ? 提高神經(jīng)沖動(dòng)所需的閾電位 (或電剌激閾 )，降低興奮性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺和感覺全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。 (4)局麻藥對(duì)不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性。 ? 因?yàn)棰偌?xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；粗的神經(jīng)纖維則反之。②有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。 交感、副交感對(duì)局麻藥敏感性高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性低 。 ? 在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是： 痛覺 —冷覺 — 溫覺 — 觸覺 — 壓覺，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。 ? 作用機(jī)制： ? 局麻藥的作用機(jī)制是：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì) Na+的通透性， 阻斷 Na+通道，阻滯 Na+內(nèi)流 ，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。 ? 以非解離型進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，以解離型作用在神經(jīng)細(xì)胞膜的內(nèi)表面。胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與 Na+通道閘門的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉 Na+通道。 常用局麻藥 ? 普魯卡因 的臨床作用及不良反應(yīng)： ? ，粘膜穿透力弱， 不能用于表面麻醉 。 ? 、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加 腎上腺素 ，只能維持 3045分鐘。 ? ，安全范圍大 。因?yàn)槠蒸斂ㄒ蜻M(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性 AchE水解成氨苯甲酸（ PABA）和二乙氨基乙醇。 ? 琥珀膽堿 合用，會(huì)增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿 AchE代謝，具有競(jìng)爭(zhēng)血漿 AchE作用。 ? 磺胺藥物 合并應(yīng)用，因代謝物 PABA能對(duì)抗磺胺藥物的抗菌作用。 ? ，過敏時(shí)發(fā)生休克， 用藥前皮試 。 ? 利多卡因的臨床應(yīng)用： ，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時(shí)間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)。 ，表面、浸潤(rùn)、傳導(dǎo)、腰麻及硬膜外麻均有效