護理不良事件分析與對策(編輯修改稿)
2025-06-22 12:04 本頁面
【文章內容簡介】 長期液體，次日中班加藥，接液體由護士跟實習生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務補救，患者無不良后果發(fā)生。 發(fā)生在我們身邊的事 ? 輸液過快 ： 10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０ mg等處理約半小時后癥狀緩解。 ? 配伍禁忌 １７：００患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。 發(fā)生在我們身邊的事 ? 誤用外用制劑 ： 護士誤將７５％酒精當作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液５００ ml加地塞米松５ mg， vc針 vb6針 .并向病人道歉 ,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。 發(fā)生在實習生身上的事 ? 實習生將 3床病人的 %NS100ML+氯諾昔康在加藥時加成 %NS100ML+奧西康，帶教老師當時在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報了主治醫(yī)生和護士長。 原因分析 ? 實習生 對藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細。 ? 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評。 發(fā)生在實習生身上的事 ? 11時左右 44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了 ”，實習生拿了 42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用 ?回答：“護胃的 ”家屬表示疑問 :“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)
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