危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療(編輯修改稿)
2025-06-22 05:09 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與氮的比率不超過(guò) 418KJ(100 Kcal)∶ 1ｇ 。 2022 ASPEN/SCCM特點(diǎn) ? 對(duì)指南有 更加 明確的定位： ?不能預(yù)期或確保指南對(duì)病人預(yù)后有益 ? 任何時(shí)候在床邊專業(yè)觀察獲得的判斷總是優(yōu)先于指南推薦 ? 更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn) ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確 ? 進(jìn)一步縮小了 PN的使用空間 關(guān)于 開始腸內(nèi)喂養(yǎng) 傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥?。ò椎鞍?，前白蛋白和人體測(cè)量學(xué)） 應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估（ E 級(jí)） ： ? 體重減輕 ? 入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況 ? 疾病嚴(yán)重程度 ? 合并癥 以及 胃腸道功能 2. 對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的重癥病人，應(yīng)通過(guò) EN方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（ C 級(jí)） 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（ B 級(jí)） 應(yīng)當(dāng)在入 ICU后最初 24 48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ C 級(jí)），應(yīng)當(dāng)在 48 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（ E 級(jí)） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（病人需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（ E 級(jí)） 對(duì)于 ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（ B 級(jí)） ICU中可進(jìn)行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： – 如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過(guò)留置在小腸的營(yíng)養(yǎng)管對(duì)重癥病病人進(jìn)行喂養(yǎng)（ C 級(jí)） – 如果反復(fù)因胃殘余量過(guò)多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過(guò)多的定義各個(gè)醫(yī)院間存在差別）（ E 級(jí)） 什么時(shí)候開始 PN？ 對(duì)于既往健康且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病人，應(yīng)當(dāng)在住院 7天后（仍無(wú)法進(jìn)行 EN）再開始進(jìn)行 PN（ E 級(jí)） 如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（ C 級(jí)） 如果病人計(jì)劃接受上胃腸道大手術(shù)而無(wú)法使用 EN，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： 如果病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前 57天開始 PN，并持續(xù)到術(shù)后（ B 級(jí)） 術(shù)后即刻不應(yīng)開始 PN，而應(yīng)推遲 57天（如果仍無(wú)法進(jìn)行 EN）（ B 級(jí)） 療程 ≤57天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在預(yù)計(jì)療程 ≥7天 時(shí)才應(yīng)當(dāng)開始 PN（ B 級(jí)） 關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量 應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)明確 EN 的目標(biāo)（定義為能量需求）（ C 級(jí)） 能量需求可以根據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算，或間接量熱法測(cè)定，使用預(yù)測(cè)公式應(yīng)慎重，因?yàn)榕c間接量熱法相比，預(yù)測(cè)公式對(duì)個(gè)體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確 住院最初 1周內(nèi)應(yīng)努力使 EN 提供能量 ≥ 5065% 的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點(diǎn)（ C 級(jí)） 如果在 710天后單純通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡 )，可以考慮添加 PN（ E 級(jí)） 對(duì)于已經(jīng)使用 EN的病人若在 710天 內(nèi)開始補(bǔ)充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對(duì)病人有害（ C 級(jí)） 應(yīng)當(dāng)對(duì)提供蛋白的充分性進(jìn)行持續(xù)評(píng)估 ? 由于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常補(bǔ)充額外蛋白 ? 對(duì)于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求應(yīng)為 – g/kg 實(shí)際體重 /天，而燒傷或多發(fā)創(chuàng)傷病人可能更高（ E 級(jí)） 對(duì)肥胖的重癥病病人 ? 如果沒有間接量熱法，預(yù)測(cè)公式的準(zhǔn)確性更差（ E 級(jí)） ? 推薦經(jīng) EN 進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng) ? 對(duì)于 BMI≥30者， EN不應(yīng)超過(guò)能量需求目標(biāo)的 6070%， ? 或 11–14kcal/kg實(shí)際體重 /天 ? 或 22–25 kcal/kg理想體重 /天 ? BMI 3040者蛋白入量應(yīng) ≥ g/kg 理想體重 /天 ? BMI ≥ 40者的蛋白入量應(yīng) ≥ g/kg 理想體重 /天（ D 級(jí) ） 關(guān)于 EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè) 在 ICU中，無(wú)需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（ E 級(jí)） 應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)病人對(duì) EN 的耐受性（ E 級(jí)） ? 根據(jù)病人疼痛和 /或腹脹的主訴 ? 體格檢查， ? 排氣排便， ? 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 ? 應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（ E 級(jí)），胃殘余量 500 mL時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（ B 級(jí)） ? 在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足
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