【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。 腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有 75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。 66/120 氣腹征 右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。 注意與左膈對(duì)比。 67/120 診斷和鑒別診斷 有潰瘍病史 ， 突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛 ， 遍及全腹 ， 同時(shí)輕度休克 ， 應(yīng)考慮有穿孔的可能 。 檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛 ， 反跳痛 、 肌緊張等腹膜刺激征 ， 肝濁音區(qū)縮小或消失 ， X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體 ， 診斷確定 。 腹穿抽出膿液 ， 診斷更肯定 。 需與下列疾病相鑒別 : 急性闌尾炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎 潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。 突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲 85％以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。 一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。 68/120 治療 非手術(shù) : 適用于空腹穿孔 ， 癥狀輕 ， 腹膜炎較局限；病人一般情況好 ， 無嚴(yán)重感染及休克者；無出血 、 幽梗 、惡變等并發(fā)癥 。 禁食 ， 胃腸減壓 ， 抗生素 ， 輸液維持水電平衡 。 非手術(shù) 68小時(shí)無效應(yīng)手術(shù) 。 手術(shù) : 單純穿孔縫合術(shù) :穿孔時(shí)間在 8h以上 ， 感染嚴(yán)重 ， 不能耐受徹底手術(shù) 。 胃大部切除術(shù) :穿孔時(shí)間在 8h以內(nèi) ， 腹腔污染較輕 ，有幽?；虺鲅?， 一般情況好 。 可行胃大部切除術(shù) 。 十二指腸潰瘍穿孔 :一般情況好 ， 可迷切加胃竇切除 ，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合 ， 或縫合穿孔后作高選迷切 。 70/120 病例思考 患者男性， 50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前 4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢 :急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱， X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘骸Ｐg(shù)后第 5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù) 4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。 問 :術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？ 71/120 二 .胃十二指腸潰瘍大出血 胃左、右動(dòng)脈分支 胰十二指腸上動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 與 HP關(guān)系密切 失血速度＞ 1ml/min 大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動(dòng)脈 72/120 病因病理、臨床表現(xiàn) 病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。 一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史 。 柏油樣便與嘔血 :突然大嘔血 ， 多為胃潰瘍出血 ， 而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血 。 休克 :失血 800毫升以上 ， 可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象 。 貧血 :血紅蛋白 、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降 。 其他癥狀 :可同時(shí)伴有潰瘍穿孔 。 73/120 診斷和鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。 胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。 潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別 (表 )。 表 各種上消化道出血的鑒別 出血原因 臨 床 癥 狀 特 殊 檢 查 出 血 特 點(diǎn) 胃十二指腸出血 有慢性潰瘍史 ， 近期可有加重；潰瘍處壓痛（ ＋ ） 胃鏡檢查 ， 可發(fā)現(xiàn)潰瘍及出血灶 多有黑便為主 ， 胃液內(nèi)混有小血塊 、 嘔鮮血者少 ， 多少量或中量出血 門靜脈高壓 、 食管或胃底靜脈破裂出血 有血吸蟲病或接觸史 、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣 、 鞏膜黃染 全血 、 尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 ， 鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張 多以嘔血為主 ， 往往量大 ， 為新鮮全血或血塊 ，便血多在嘔血之后 胃癌出血 在胃病史 ， 可有消瘦貧血 ， 胃痛多為脹痛 ， 或刺痛 ， 少數(shù)上腹部可觸及腫塊 鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃液 ， 多為小量出血 膽道出血 可有膽道感染 、 膽道蟈蟲史 ， 寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血 ,出血時(shí)可伴膽絞痛 ， 或黃疸 ， 接著出現(xiàn)冷汗 、 心慌 ， 以后出現(xiàn)黑便為主 ， 嘔血不多 ，或無 肝臟常有腫大 ，膽囊可能觸得 ，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 多為黑便為主 ， 嘔血亦以黑血或黑血塊多見 ，多能自止 ， 有周期性特點(diǎn) ， 一個(gè)周期約 10 ～ 20天 。 75/120 治療 非手術(shù)治療 :臥床 、 吸氧 、 輸血補(bǔ)液 ， 晶膠比 3:1， 失血 20%應(yīng)輸右旋糖酐 ， 出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血 ， 保持血細(xì)胞比容大于 30%。 冷生理鹽水洗胃 ， H2拮抗劑 、 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 、 生長(zhǎng)抑素奧曲肽 。急診胃鏡止血 。 手術(shù)適應(yīng)癥 :急性大出血 ， 短期休克 。 在 6～ 8h內(nèi)輸血800～ 1000ml才能維持血壓 。 不久前曾發(fā)生類似的大出血者 。 正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者 。 年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者 。 大出血合并穿孔或幽門梗阻 。 力爭(zhēng) 48h內(nèi)手術(shù) 。 手術(shù)治療 :胃大部切術(shù) ， 有困難應(yīng)曠臵 。 貫穿縫扎 ， 貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干 。 貫穿結(jié)扎潰瘍出血后 ， 再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù) 。 76/120 病例思考 男 ,56歲 ,農(nóng)民 。 主訴 :嘔血伴黑大便 14小時(shí) 。 現(xiàn)病史 :患者于昨日下午在山上砍柴 ， 6點(diǎn)左右背 200多公斤柴回家 ， 晚上 8點(diǎn)左右進(jìn)餐 2個(gè)玉米饃 ， 以后休息就寢 ， 大約在半夜 2點(diǎn)鐘時(shí) ， 患者突然感到腹部隱痛 ， 即去解大便 ， 到今日早晨共解大便 4次；呈黑大便 ,總量約 600ml左右 ， 今日早晨病人嘔吐 2次 ，呈黑色血水 ， 量約 200ml， 患者感到頭暈 ， 乏力 ， 口干 ， 于今日下午 5點(diǎn)急診收入我院 。 既往史 :患者有 30年反復(fù)上腹隱痛史 ,每次發(fā)作時(shí)均有反酸 ，噯氣等癥狀 ， 服阿托品和小蘇打可暫緩解 ， 未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查 ， 否認(rèn)有肝炎病史 。 檢查 : T36℃ ,P9O次 /分 , R20次 /分 ， 急性病容 ， 煩躁不安 ， 精神萎糜 ， 神志清楚 。 檢查合作 ，皮膚鞏膜無黃染 ， 全身淺表淋巴結(jié)不腫大 ， 頭顱 、 五官無異常 ， 嘴唇干燥 。頸軟 、 氣管居中 ， 甲狀腺不腫大 ， 頸靜脈不怒張 ， 胸廓對(duì)稱 ， 胸壁靜脈不怒張 ， 右側(cè)鎖骨中線第 6肋間隙叩濁 ， 心肺 (一 )。 腹平坦 ， 肝脾未捫及 ， 全腹軟 ， 上腹有壓痛感 ， 但無反跳痛和肌緊張 ， 叩診無移動(dòng)性濁音 ， 腸鳴正常 。 四肢 、 脊柱正常 ， 余未查 。 化驗(yàn) :HB90g/L, 109/L,中性粒細(xì)胞 5800 106/L， 淋巴細(xì)胞 3000 106/L。 ? 請(qǐng)寫出診斷依據(jù) 。 。 77/120 三 .胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 多見于十二指腸潰瘍 。 病因 : 痙攣性梗阻 :幽門括約肌反射性痙攣 。 炎癥水腫性梗阻 :潰瘍本身炎癥水腫 。 瘢痕性梗阻 :潰瘍愈后瘢痕攣縮 。 前二種是暫時(shí)性 ， 后者是永久性 ， 必須手術(shù) 。 病理 : 梗阻初期 ， 胃蠕動(dòng)加強(qiáng) ， 胃壁肌肉代償肥厚 。晚期代償減退 ， 胃蠕動(dòng)減弱 ， 胃壁松弛 。 而擴(kuò)張 。 胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒 。 78/120 臨床表