【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血管加壓胺類藥物，雖然口腔局部藥中的少量此類藥物很少引發(fā)意外。對(duì)甲狀腺毒癥或病情控制不佳的甲狀腺疾病患者，禁用上述藥物。甲減患者作鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)應(yīng)予注意，以防過(guò)度鎮(zhèn)靜。 ? 甲狀旁腺疾病患者只要確診并得到適當(dāng)治療，就可以用常規(guī)牙周治療，但未經(jīng)治療的患者，可能伴有嚴(yán)重的腎臟疾病，血尿和高血壓。而且，如果存在高鈣血癥，低鈣血癥，病人還易發(fā)生心率失常。 ? 腎上腺危象時(shí)常出現(xiàn)外周血循環(huán)虛脫和心跳驟停，死亡率較高。所以牙周科醫(yī)師應(yīng)了解其臨床表現(xiàn)，防止原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（ Addison ， s?。┗颊撸蚶^發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（通常由于使用外源性糖皮質(zhì)激素階段）患者發(fā)生腎上腺危象。 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 ? 全身使用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)于過(guò)敏患者，及內(nèi)分泌、呼吸、關(guān)節(jié)、腸道、神經(jīng)、腎臟、肝臟、皮膚和結(jié)締組織疾病患者。 ? 使用激素的并發(fā)癥主要包括：糖代謝障礙（類固醇介導(dǎo)糖尿?。?，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，創(chuàng)口愈合障礙，骨質(zhì)疏松，皮膚疾病，白內(nèi)障，青光眼和下丘腦 — 垂體 — 腎上腺軸（ HPA）抑制。 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 ? 在健康人群中，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活 HPA軸，刺激腎上腺分泌更多內(nèi)源性皮質(zhì)醇。 ? 使用外源性糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制 HPA軸，患者分泌內(nèi)源性皮質(zhì)醇、應(yīng)對(duì)壓力的能力降低，可能出現(xiàn)腎上腺危象，腎上腺抑制的程度取決于所用的外源性激素種類、劑量、用藥時(shí)間長(zhǎng)短、激素治療已結(jié)束多久，及給藥途徑等。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 過(guò)去在給正在服用或近期內(nèi)曾服用糖皮質(zhì)激素的病人作口腔治療前常規(guī)會(huì)預(yù)防性使用激素。但文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和最近的臨床證據(jù)顯示許多牙周治療，并不需要補(bǔ)充使用糖皮質(zhì)激素。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 每日服用 550mg強(qiáng)的松的病人在突然停藥后仍留有部分腎上腺分泌功能。隨著用藥劑量加大，腎上腺功能受抑制的程度也加重，盡管外源性糖皮質(zhì)激素抑制正常腎上腺皮質(zhì)醇分泌的作用會(huì)延續(xù)一段時(shí)間，腎上腺對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力會(huì)在停藥后迅速恢復(fù)。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 由于腎上腺危象后果嚴(yán)重，處理使用外源性激素的病人時(shí)仍需要格外小心，在治療正服用或近期服用過(guò)激素的病人，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確定病人的病情和牙周治療是否需要補(bǔ)充使用激素。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 采取減輕壓力的措施和良好的局部麻醉可以減輕牙周治療所造成的生理和心理應(yīng)激，降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 對(duì)目前正接受全身激素治療的病人，是否需要預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇取決于其所用激素的種類，不同種類激素的治療當(dāng)量不同，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方案各有不同，但通常應(yīng)比病人平時(shí)服用增加20%— 40%，根據(jù)牙周治療引起的應(yīng)激強(qiáng)度調(diào)整劑量。 服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理： ? 對(duì)大劑量使用激素的病人（每天服用相當(dāng)于＞20mg可的松的類固醇藥物），作復(fù)雜治療前，通常推薦在治療前 1小時(shí)服用 2到 3倍正常劑量的類固醇，對(duì)短期（ 1個(gè)月內(nèi)）使用小量激素的患者，一般不必補(bǔ)充使用激素，而在發(fā)生牙科急癥時(shí)，治療前加服類固醇藥物可降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。如果不是應(yīng)急處理，牙周治療前最好請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。 腎上腺危象病人的急救： ? 立即終止牙周治療。 ? 請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診、挽救。 ? 給氧。 ? 監(jiān)測(cè)生命體征。 ? 將病人置于仰臥位。 ? 30秒內(nèi)靜脈推注或肌注 100mg氫化可的松。 腎上腺危象的癥狀 ? 高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安 ? 循環(huán)衰竭，血壓下降，以至于零 ? 心率過(guò)速，精神失常，繼而昏迷。 三、傳染性疾病 ? 由于許多傳染性疾病是隱性的，而病史資料又常常不準(zhǔn)確或不完整。為保護(hù)病人、口腔醫(yī)師和診所工作人員，應(yīng)采取通用的（標(biāo)準(zhǔn)）預(yù)防措施，最大限度防止疾病傳播和交叉污染。 ? 肝炎 ? HIV和 AIDS ? 結(jié)核等 ? 到目前為止，已發(fā)現(xiàn) 6種不同的病毒可引起病毒性肝炎。 A、 B、 C、 D、 E和 G肝炎病毒。這幾種病毒性肝炎在病毒學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防方面都有所不同。由于大多數(shù)病人都不知道已感染肝炎病毒，口腔醫(yī)師必須警惕高危人群如腎透析病人、醫(yī)療衛(wèi)生工作者、免疫抑制病人、多次輸血的病人、同性戀、吸毒者和住院病人。 甲肝和戊肝 ? 甲肝和戊肝都是自限性感染，不會(huì)引起慢性肝病，這類病毒主要通過(guò)糞 —口途徑傳播。目前有 HAV疫苗，但沒(méi)HEV疫苗。 乙肝 ? 乙肝病毒感染可能導(dǎo)致慢性肝病或慢性帶毒狀態(tài)。 HBV感染者中約 5%10%發(fā)展成慢性乙肝，而嬰兒或兒童感染者中比例還要高得多，由于HBV主要通過(guò)血液傳播， HBV是醫(yī)務(wù)工作者需要特別關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)工作者中，牙科醫(yī)生的 HBV感染率最高。污染的器械或針頭刺傷皮膚或粘膜是造成牙科診所感染的最常見(jiàn)原因。建議所有醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)注射乙肝疫苗。 丁肝 ? 丁肝病毒是一種缺陷病毒，必須在伴有HBV感染時(shí)才能生存、復(fù)別和傳播。HDV的遺傳物質(zhì)是包裝在 HBV表面抗原包衣內(nèi)的。因此 HDV感染的預(yù)防措施與HBV的預(yù)防相似，主要依賴于注射乙肝疫苗。一旦 HBV抗體滴度升高到具有保護(hù)作用的水平，同時(shí)也可以保護(hù)病人不受 HDV感染。 丙肝 ? 由于丙肝慢性化的比例較高，這可能是各種病毒性肝炎中后果最嚴(yán)重的類型。只有 15%HCV感染者完全康復(fù)， 85%患者發(fā)展為慢性肝炎，發(fā)生肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝功能衰竭的危險(xiǎn)性顯著增加。不幸的是，目前還沒(méi)有 HCV疫苗。HCV主要通過(guò)血液途徑傳播，由于醫(yī)務(wù)工作者易被污染的器械刺傷，發(fā)生 HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。 HGV ? HGV是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚不清楚其流行病學(xué)和病毒學(xué)特性。 HGV很少單獨(dú)發(fā)病，通常作為甲肝、乙肝或丙肝的伴發(fā)感染。 HGV通過(guò)血液傳播。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 如果肝炎處于活動(dòng)期（不論是哪種類型），除了應(yīng)急處理不能作其它牙周治療。處理牙周急癥應(yīng)遵循 HBV表面抗原陽(yáng)性患者的處理原則。 ? 曾有肝炎病史的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，明確肝炎的類型、病因和病程長(zhǎng)短、傳播方式和有無(wú)慢性肝病或病毒攜帶狀態(tài)。 ? 已康復(fù)的甲肝或戊肝患者，可作常規(guī)牙周治療。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 對(duì)康復(fù)的乙肝和丁肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，并作 HBV表面抗原和表面抗體的實(shí)驗(yàn)室檢查。 ? 如果 HBV表面抗原，抗體為陰性，但懷疑有HBV感染，應(yīng)作進(jìn)一步的 HBV檢查。 ? HBV表面抗原陽(yáng)性的患者可能是慢性帶毒者，應(yīng)對(duì)其傳染性強(qiáng)弱作進(jìn)一步檢查。 ? HBV表面抗體陽(yáng)性的患者和 HBV表面抗原陰性的患者可作常規(guī)牙周治療。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 對(duì)丙肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解病人的傳染性高低及當(dāng)前慢性肝病的病情。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： 如果活動(dòng)性肝炎、 HBV表面抗原陽(yáng)性或 HCV帶毒狀態(tài)的病人需要作牙周應(yīng)急治療，應(yīng)采取以下預(yù)防措施： ? 咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)生，了解其病情。 ? 如牙周治療期間或之后有出血傾向，應(yīng)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和出血時(shí)間，肝炎可以影響凝血功能，牙周治療也要用相應(yīng)調(diào)整。 ? 所有與病人有接觸的臨床工作人員都應(yīng)采取完善的隔離防護(hù)措施，包括戴口罩、手套、護(hù)目鏡、穿一次性防護(hù)服等。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 盡可能使用一次性用品，包括冷光源的手術(shù)柄、操作臺(tái)的手柄及托盤(pán)，還應(yīng)使用頭靠的一次性套。 ? 所有用過(guò)的一次性用品（紗布、牙線、排涎器、面罩、防護(hù)服、手套等）應(yīng)棄置于有內(nèi)罩的垃圾桶內(nèi)。治療后，這些東西和其它所有丟棄的物品應(yīng)打包、貼標(biāo)鑒，并按生物危險(xiǎn)性廢物的原則進(jìn)行處理。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 整個(gè)牙周治療過(guò)程都應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)，盡可能減少氣霧的產(chǎn)生，不使用超聲波器械，不用噴槍或高速手機(jī)。記住，唾液中含有病毒，強(qiáng)烈推薦操作前使用必泰含漱 30秒。 ? 牙周操作完成后，所有設(shè)備應(yīng)作擦洗的消毒，不能消毒也不能丟棄的物品，則不應(yīng)使用。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則： ? 如果在 HBV攜帶者的牙科治療過(guò)程中操作者的皮膚或粘膜被扎傷，推薦使用乙肝免疫球蛋白（ HBIG），也可以使用乙肝疫苗，前提是傷者以前未注射過(guò)乙肝疫苗。不幸的是，如在 HCV攜帶者的治療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚損傷，使用免疫球蛋白或抗病毒制劑等緊急預(yù)防措施一般沒(méi)有明顯效果。 AIDS ? 目前中國(guó)的 HIV感染者 84萬(wàn)，全球 HIV感染者 4200萬(wàn)。 ? 和肝炎一樣，并非所有 HIV感染者到口腔科就診時(shí)知道自己患病，而且，已知自己被 HIV感染的病人也可能隱瞞病史，因此，口腔治療應(yīng)將每個(gè)病人都當(dāng)成潛在的傳染病患者來(lái)處理，所有操作都采取通用的預(yù)防措施。 HIV和 AIDS ? 制訂廣泛牙周治療計(jì)劃必須考慮至病人的全身情況，預(yù)后和存活時(shí)間。不同個(gè)體艾滋病的發(fā)展速度有很大差別，要選擇適當(dāng)?shù)难乐苤委熡?jì)劃取決于病人的全身健康狀況，雖然許多 HIV感染者沒(méi)有明顯的常規(guī)口腔治療的禁忌癥，牙周治療計(jì)劃受病人的全身健康情況和伴發(fā)的口腔感染影響，警惕 HIV感染相關(guān)性口腔病變可使口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以前未得到診斷的艾滋病。 ? 我國(guó)目前有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約 450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人約 150萬(wàn)，每年約 13萬(wàn)人死于結(jié)核病。 結(jié)核病 ? 結(jié)核病患者只能作應(yīng)急治療，遵循肝炎病人的處理原則，如果病人已完成藥物治療，應(yīng)咨詢他或她的內(nèi)科醫(yī)師，了解目前病人的傳染性和結(jié)核分支桿菌痰培養(yǎng)的結(jié)果。如果痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可以正常地進(jìn)行牙周治療。 四、呼吸系統(tǒng)疾病 ? 肺部疾病患者的牙周治療需要根據(jù)呼吸問(wèn)題性質(zhì)和嚴(yán)重程度作相應(yīng)調(diào)整。 ? 常見(jiàn)肺部疾病包括：阻塞性肺疾?。ㄈ缦?、肺氣腫、支氣管炎和急性氣道阻塞）和限制性通氣功能障礙（由于呼吸肌無(wú)力、結(jié)疤、肥胖或其它干擾有效肺通氣的情形所致）。也可能出現(xiàn)限制性 — 阻塞性肺部疾病。 呼吸系統(tǒng)疾病 ? 口腔醫(yī)師應(yīng)了解肺部疾病的癥、體征，如呼吸加快、紫紺、桿狀指、慢性咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難或端坐呼吸及喘鳴等。有以上癥狀的病人應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)接受正規(guī)藥物治療的慢性肺病患者可以用常規(guī)牙周治療。但應(yīng)慎作任何可能抑制呼吸功能的操作。 牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則： ? 發(fā)現(xiàn)有肺疾病癥狀、體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師。 ? 對(duì)已知患有肺疾病者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師了解其用藥情況（抗生素、類固醇、化療藥物等）和肺疾病的嚴(yán)重程度。 牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則： ? 避免引發(fā)呼吸抑制或呼吸窘迫：