上消化道大出血的診斷與治療(編輯修改稿)
2025-06-22 00:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 觀察 ? 嘔血與黑糞情況 ? 神志變化 ? 脈搏 、 血壓和呼吸情況 ? 肢體是否溫暖 ， 皮膚與甲床色澤 ? 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況 ? 每小時(shí)尿量 ? 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白 、 紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 ? 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定 ， 老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù) 糾正失血性休克 ? 積極補(bǔ)充血容量 立即配血 、 大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓 ? 輸液開始宜快 ， 用生理鹽水 、 林格液 、 右旋糖酐或其它血漿代用品 ， 盡快補(bǔ)充血容量 。 補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐 24小時(shí)內(nèi)不宜超過 1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán) 。 最好保持血紅蛋白不低于 90－ 100g/l。 庫血含氨量較多 ， 肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病 ， 宜用鮮血 ， 注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫 ， 老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量 常規(guī)止血藥 ? 止血敏 – 降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； ? 止血芳酸 – 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； ? 維生素 K1 – 為肝臟合成凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 所必需的物質(zhì)。 ? 去甲腎上腺素 – 血管收縮劑，常以 4～ 8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 抑酸藥 ? H2受體拮抗劑 – 西咪替?。ㄌ槊溃? – 雷尼替丁 – 法莫替丁（高舒達(dá)） ? 質(zhì)子泵抑制劑（ PPI） – 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） – 蘭索拉唑（達(dá)克普?。? – 潘妥拉唑 – 雷貝拉唑 – 埃索美拉唑（耐信） pH對止血過程的影響 ? 止血過程為高度 pH敏感性反應(yīng) ? 酸性環(huán)境不利止血 – pH 止血反應(yīng)正常 – pH 以下 止血反應(yīng)異常 – pH 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 – pH 以下 血小板聚集及凝血不能 – pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 PPI與 H2拮抗劑作用的比較 ? 抑制質(zhì)子泵 (泌酸的最終環(huán)節(jié) ) ? 作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 ? 持續(xù)用藥無耐受性 ? 作用持久、遞增， 3～ 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài) ? 胃內(nèi) pH維持平穩(wěn) ? 拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用 ? 擬酸能力有限 ? 迅速產(chǎn)生耐受性 ? 用藥 12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服 ? 胃內(nèi) pH波動(dòng)較大 PPI H2受體拮抗劑 PPI的作用機(jī)制 弱堿性 PPIs 聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管） 次磺酰胺 半胱氨酸殘基上的巰基 H+， K+ATP酶（ α亞基） 共價(jià)二硫鍵 使 H+， K+ATP酶失活，抑制胃酸分泌 降門脈壓藥 ? 血管收縮藥 – 垂體后葉素 – 加壓素 ? 血管擴(kuò)張藥 – 硝酸甘油 – 酚妥拉明 – 消心痛 – 心痛定 ? 生長抑素 – 善寧（人工合成八肽） – 施它寧（天然十四肽） ? 心得安（心率減慢 25％） 近十余年來，我國消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降低了死亡率 。 內(nèi)鏡下上消化道出血治療 ⑴ 活動(dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等。 ⑵ 近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。 ⑶ 過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。 2．手術(shù)指征 即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有 80— 90%，所以少部分患者仍需進(jìn)行手
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