瑞替普酶在stemi溶栓治療的我國專家共識(編輯修改稿)
2025-06-12 12:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ）分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。注射時應(yīng)使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥，兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢。五、瑞替普酶溶栓輔助用藥（一）、抗血小板治療：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。1．阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。只要無禁忌癥，所有STEMI患者溶栓前均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75100mg／d長期維持。2．噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。溶栓前若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負荷量300mg[19]，隨后氯吡格雷75mg／d，建議用至1年。3．GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦溶栓時常規(guī)應(yīng)用。（二）、抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要[20]。接受瑞替普酶溶栓治療的STEMI患者急性期均應(yīng)進行抗凝治療，下面三種方案可選擇一種。：已成為STEMI溶栓治療最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。瑞替普酶為纖維蛋白選擇性溶栓劑，必須聯(lián)合應(yīng)用抗凝治療。溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg1﹒h1（最大1000U／h），～（約50～70s），最多應(yīng)用48h。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點，建議可用低分子量肝素替代普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此強調(diào)應(yīng)按說明書使用。EXTRACTTIMI 25[21]為依諾肝素與多種溶栓藥物（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)[22]。依諾肝素用法：年齡＜75歲，血肌酐≤221μmmol／L（）（男）或≤177μmol/L（）（女）者，先靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負荷量，／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h[23]。3．磺達肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓治療的患者，磺達肝癸鈉可以降低死亡和再梗死風(fēng)險，而不增加出血并發(fā)癥。無嚴重腎功能不全的患者[血肌酐＜265μmol／L（）]，隨后每天皮下注射1次（），可用至8d。六、瑞替普酶溶栓效果評估（一）、觀察指標。，每30分鐘記錄一次心電圖直至2小時，觀察ST段回落的程度和時間?！?個小時查心肌酶（包括肌酸激酶，肌酸激酶MB同工酶和肌鈣蛋白）。（二）、療效指標血管再通的間接判定指標包括：～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)。～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，在癥狀減輕的同時，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要[24]。瑞替普酶在STEMI中應(yīng)用流程圖*備注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓時靜推，隨后5001000U/h維持APTT于5070秒，最多48h；或依諾肝素溶栓時30mg靜推，15分鐘后1mg/kg皮下注射，隨后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；，每天一次，可用至8d。（三）、溶栓治療后的PCI近期一些研究顯示溶栓并非STEMI治療的終點，溶栓后的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運到PCI中心，以備必要時行PCI。這一理念的形成主要來自近年的三項重要的研究：CARESS[25]，TRANSFERAMI[26]以及NORDISTEMI[27]。研究顯示癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)，因無法盡快行PCI而首先接受半量纖維蛋白溶解治療（瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA）的高危STEMI患者（具有≥1項以下指標：廣泛ST段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、MI病史、Killip分級＞2或左室射血分數(shù)≤35%），即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的結(jié)果優(yōu)于溶栓再灌注失敗后補救性PCI。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮溶栓治療后3～24h內(nèi)進行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果并結(jié)合患者的臨床情況進一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。低危患者（如癥狀緩解且ST段有所改善，局限于3個心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。溶栓后PCI適應(yīng)癥見表2。表2 溶栓后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的適應(yīng)癥溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補救性PCI缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫 （Killip Ⅲ）立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進行造影七、瑞替普酶不良反應(yīng)及注意事項（一）、不良反應(yīng)1．出血 出血是溶栓治療最常見的不良反應(yīng)，%，%。與其他溶栓藥物一樣，顱內(nèi)出血的風(fēng)險隨年齡的增大和血壓的升高而增加。除顱內(nèi)出血外，%，與動脈導(dǎo)管插入及其它侵入性治療的使用明顯相關(guān)。一旦關(guān)鍵部位發(fā)生嚴重出血（顱內(nèi)、消化道、呼吸道、心包），立即停用肝素、抗凝或抗血小板治療，如第二次靜注瑞替普酶還未進行，應(yīng)立即停用。由于局部止血栓子的纖維蛋白被溶解，所以在瑞替普酶治療期間，必須仔細觀察有創(chuàng)操作部位（動脈穿刺、導(dǎo)管插入點等）有無出血[2829]。2．過敏反應(yīng) 在INJECT試驗中，接受瑞替普酶治療的患者有3例（%）出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，其中一例出現(xiàn)呼吸困難和低血壓；GUSTOⅢ研究中也有3例（%）發(fā)生過敏反應(yīng)[30]。3．其他 其他不良反應(yīng)也有報道，如惡心、嘔吐、發(fā)熱及低血壓。（二）、注意事項由于纖維蛋白被溶解，可能引起新近的創(chuàng)傷部位出血，所以溶栓期間，必須仔細觀察所有潛在出血點（包括穿刺點、切開點及肌注部位）。要盡量避免不可壓迫的穿刺。如果必須進行動脈穿刺，最好采用上肢末端的血管，容易壓迫止血，穿刺后，至少壓迫30分鐘，用敷料加壓包扎，反復(fù)觀察有無滲血。用藥期間，應(yīng)盡量避免進行肌肉注射和非必須的搬動。參考文獻:[1] De Wood MA, Spores J, Not ske R,et al. Prevalence of total coronar
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