【文章內(nèi)容簡介】 屏障功能、增加腸道正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動、減少便秘 腸內(nèi)營養(yǎng) 外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑 ? 維持和改善腸粘膜屏障功能 ? 促進腸蠕動功能的恢復 ? 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) ? 促進胃腸道激素的分泌 ? 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟 在腸道仍有功能時，應 首選 腸內(nèi)營養(yǎng) 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng) —外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國臨床營養(yǎng)雜志。 2022； 11（ 3）： 171172 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 —“四屏障學說” 機械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學 屏 障 維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長 有 助 于 腸 道 細 胞 正 常 分 泌 IgA 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營養(yǎng) 張崇廣綜述。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的新進展。中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志。 2022； 13（ 12）： 4647 腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史 ? 經(jīng)腸營養(yǎng)的起源可追溯到公元前數(shù)世紀，當時古埃及人應用一端系內(nèi)盛營養(yǎng)液的膀胱，另一端連接一段管子作為直腸喂養(yǎng)。較長期的管飼始于 18世紀， Hunter(1728~1793年 ) 于 1790年采用外套鰻皮的柔軟鯨骨作為喂養(yǎng)管，管端系內(nèi)盛營養(yǎng)液的膀胱，另一端經(jīng)口入胃，管飼一吞咽肌麻痹的病人，效果滿意，并發(fā)表一篇題為 “ 一例以人工方式將食物與藥物注入胃內(nèi)而治愈吞咽肌麻痹的病人 ” 的論文。由于他的聲望與成就，經(jīng)腸營養(yǎng)當即得到認可。 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的飛躍，開始于本世紀五十年代。當時為了開發(fā)宇航食品 ,研制了一種化學明確膳（ chemically defined diet, CDD），由水溶性及不需消化即可吸收的單體（ monomer）物質(zhì)組成，后稱為要素膳（ elemental diet, ED）。 1960年 Couch等首次將 CDD應用于臨床。 腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展歷史 ? 在管飼技術(shù)方面， 1980年 Ponsky等建立經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口手術(shù)。 1987年 Shike等建立經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)。同時由于經(jīng)腸營養(yǎng)所需器械和設備的改進，使治療效果進一步提高。 ? 我國自 1985年后，為進一步推廣外科營養(yǎng)的臨床應用，開始每兩年舉行一次全國外科營養(yǎng)支持學術(shù)會議，會議內(nèi)容以腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用與實驗研究為重點。 1990年 8月成立了中華醫(yī)學會外科營養(yǎng)支持學組，領(lǐng)導全國醫(yī)學界推廣外科營養(yǎng)支持的臨床應用。 1993年 《 中國臨床營養(yǎng)雜志 》 創(chuàng)刊， 1994年 《 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 》 創(chuàng)刊，都為我國臨床營養(yǎng)支持的研究與應用提供了交流的園地。 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%8 0 年代 9 0 年代 8 0 年代 9 0 年代 2022年人數(shù)比例PN 人數(shù)EN 人數(shù)腸 道 ? 天然的未經(jīng)引流的膿腔 ? 消化吸收 ? 分泌 ? 運動 ? 屏障功能 化學屏障 如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 機械屏障 如運動和黏液 免疫屏障 如正常菌群的產(chǎn)物、SIgA 生物屏障 腸道正常菌群 ? 腸道粘膜的營養(yǎng) 粘膜營養(yǎng) 30% 粘膜動脈血運 70%來自腔內(nèi) 營養(yǎng)物質(zhì) —腔內(nèi)營養(yǎng) 飲食配方 ? EN配方應根據(jù)病人代謝和營養(yǎng)狀況、胃腸道功能及對水攝入的限制來選擇。熱卡濃度多為 cal/ml，蛋白含量 2583g/L ,盡可能提高飲食的蛋白含量，但以不造成病人腹脹、腹瀉或營養(yǎng)失調(diào)為度，根據(jù)需要可選擇高脂肪（ 1868%）或低脂肪（ %），碳水化合物含量為（ 3880%），鼻飼飲食一般具有營養(yǎng)全面、方便價廉、腹瀉發(fā)生少的優(yōu)點，也可選擇要素飲食。 ? 宜從低（ 2550ml/h）到高（ 100125ml/h）逐步過渡（ 34d），并盡可能達到高熱卡和氮質(zhì)攝入（ 20223000ml/d），提供熱卡 50kcal/kg/d,蛋白,盡可能采用連續(xù)灌注法。 飲食方法 從稀到濃 從慢到快 加用胃動力藥 針灸、中藥 腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項 ? 飲食前要觀察病人有無腹瀉、腹脹和消化道出血 ? 為避免返流宜采用頭高 30度位，使用胃復安、嗎叮琳促進胃排空； ? 可用止瀉藥控制腹瀉； ? 若胃潴留大于 300ml/6h，應減緩胃內(nèi)飲食； ? 若從口、咽、氣管內(nèi)吸出所飼食物或腹瀉不止，應停用 EN而改用 TPN； ? 定期作胃內(nèi)容物檢查，經(jīng)明確飼食管的位置或有無幽門反流； ? 進行營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的鑒測及時調(diào)整飲食。 腸內(nèi)營養(yǎng)實施注意點 ? 越早越好 :一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng) ? 用而不靠 :啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能 ? 加用胃腸動力藥物 :嗎丁啉 ,西沙必利 If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！ 只要腸道有功能且能耐受，就利用它 根據(jù)病人情況選擇灌食途徑 經(jīng)口 經(jīng)鼻管飼 造口管飼 保護 腸粘膜 屏障 刺激腸道激素和消化液的分泌 刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復 刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌 增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì) 腸源性感染 ? 寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠隔臟器或系統(tǒng)的過程為細菌移位。 ? 隨著對腸道在創(chuàng)傷應激中作用認識的不斷深入，已認識到腸道是 “ 創(chuàng)傷應激的中心器官 ” 或稱為 “ 創(chuàng)傷應激的啟動器 ” 。 ? 從腸腔進入體內(nèi)的內(nèi)毒素被視為引起失控性炎癥反應和頑固性高分解代謝的首要因素，是炎癥級聯(lián)瀑布反應的源頭。 ? 正常狀態(tài)時 ， 腸道對微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用 。 ? 腸道是體內(nèi)最大的儲菌和儲內(nèi)毒素庫 ， 在病理