鄉(xiāng)衛(wèi)生院療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(編輯修改稿)
2025-06-05 22:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；；，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實扣5分；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；。工作流程不符合要求每項扣5分；、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；。違反規(guī)范每次扣5分，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%每超過1%扣2分（總計10分）；、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分；，是否實施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；。監(jiān)測效果不達標(biāo)，每次扣10分；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；五、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報告；建立健全傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、網(wǎng)絡(luò)直報制度并落實。法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%。感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。，缺一項制度扣5分；，死亡病例漏報1例扣10分，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。，病人就診流程不符合要求扣5分，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分；、護、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接種，接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。，每次扣20分；。七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分；、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。不及時、準(zhǔn)確、規(guī)范每項次扣10分；、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分；；運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方
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