【文章內(nèi)容簡介】 記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯的功能5) 全結(jié)構(gòu)化存儲，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；6) 輸入方式多：支持直接文字輸入，同時支持多種選擇性輸入，如單項選擇菜單、多項選擇菜單的輸入、輔助輸入法輸入，同時還支持結(jié)構(gòu)化片段模板引用等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；7) 提供根據(jù)病人發(fā)病日期自動計算發(fā)病節(jié)氣功能。8) 病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進(jìn)一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；9) 提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能；10) 在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能11) 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者雙簽名；12) 病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡；13) 提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板引用功能14) 提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能15) 打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。4. 病程記錄管理在EMR系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進(jìn)行了高效與流程化的管理設(shè)計，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段。1) 用戶定義病程模板簡單方便；2) 模板調(diào)用快捷方便； 3) 病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打??；5. 實驗室檢驗管理1) 支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實驗室檢驗數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗單原始內(nèi)容；2) 支持病人檢驗數(shù)據(jù)很方便地引用到病歷中；3) 支持檢驗項目的縱向比較；4) 支持多次住院期間檢驗項目的縱向比較；6. PACS影像瀏覽1) 實現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；2) 直接在電子病歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；3) 支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標(biāo)記等；4) 支持直接查看PACS影像報告；7. 醫(yī)囑管理1) 系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；2) 支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；3) 支持長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑分別處理；4) 開醫(yī)囑時，提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能；5) 支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打?。?) 醫(yī)囑錄入可以引用模板；7) 可以復(fù)制病人歷史醫(yī)囑；8) 醫(yī)囑信息可以快捷引用到病歷中；8. 體溫記錄單1) 系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；2) 可由護(hù)士站進(jìn)行登記，EMR可直接瀏覽；3) 支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；4) 自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)范；5) 允許自定義生命體征項目；9. 其他記錄單1) 一般患者護(hù)理記錄單2) 危重患者護(hù)理記錄單3) 手術(shù)護(hù)理記錄單4) 手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理10. 出院小結(jié)出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動獲取，很大程度上減少了醫(yī)生工作量；11. 診斷與ICD101) 完美的診斷管理模式，支持門診診斷，初步診斷，入院診斷、出院診斷分類管理；2) 支持ICD10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；3) 支持中醫(yī)診斷錄入（包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯）；4) 支持按照診斷分類編碼錄入；12. ?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計1) 病歷模板分為個人、科室、全院模板；2) 應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具可以方便地設(shè)計出符合?？铺厣牟v模板；3) 應(yīng)用病歷模板維護(hù)工具還可以設(shè)計各類?？漆t(yī)療文件；4) 支持自由結(jié)構(gòu)化字段嵌入；5) 支持自由格式排版； 6) 支持自定義結(jié)構(gòu)化字典；7) 結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)則等屬性功能；8) 支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等）；9) 支持設(shè)計出的醫(yī)療文件模板可自由共享與獨(dú)享；10) 可任意擴(kuò)充的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計；11) 模板設(shè)計方便、靈活；12) 支持自由文本的模板；13. 病案質(zhì)量控制按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求，對規(guī)范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程等幾類項目進(jìn)行了限時的自動提醒與記錄：1) 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2) 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3) 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。4) 日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5) 病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。6) 病重患者病情穩(wěn)定后病程記錄每2天至少1次。7) 危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄。8) 有搶救醫(yī)囑，必須有搶救記錄，搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。9) 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。10) 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。11) 系統(tǒng)自動對以上時限進(jìn)行了實時監(jiān)測，并提供多種提醒與統(tǒng)計報表功能，確保輸出之病案質(zhì)量具有較高水準(zhǔn)。u 病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能；u 提供住院病歷記錄完成時限自定義功能；u 提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項目的功能；u 提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能；u 具有死亡病歷、危重癥病歷、手術(shù)病歷、輸血病歷等監(jiān)控管理功能；u 提供運(yùn)行時病歷質(zhì)量統(tǒng)計和終末病歷質(zhì)量統(tǒng)計；14. 臨床信息檢索與分析1) 可根據(jù)病人基本信息進(jìn)行檢索；2) 可以自定義檢索條件進(jìn)行檢索；3) 可進(jìn)行跨醫(yī)療文件、跨病區(qū)、跨科室臨床數(shù)據(jù)檢索； 4) 可以對病歷文書中結(jié)構(gòu)化內(nèi)容進(jìn)行檢索；5) 病歷檢索時自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料6) 可以設(shè)置電子病歷進(jìn)行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護(hù)患者健康情況等隱私。第4章. 電子病歷系統(tǒng)功能簡介. 軟件功能結(jié)構(gòu). 住院醫(yī)生站功能介紹. 醫(yī)囑錄入EMR系統(tǒng)可集成醫(yī)囑錄入功能模塊，可由住院醫(yī)生直接在電子病歷系統(tǒng)中錄入病人處方醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑等，并在提交后可直接發(fā)送至病區(qū)系統(tǒng)進(jìn)行處理；主要實現(xiàn)以下功能：1. 可嵌入臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)根據(jù)病種對整個治療過程中的醫(yī)囑、檢查、護(hù)理等進(jìn)行規(guī)范的管理；2. 可以嵌入單病種管理模塊，可以根據(jù)病種對治療的過程階段、階段的時間、總費(fèi)用進(jìn)行規(guī)范的管理；3. 可以引用原有的醫(yī)囑、檢查、治療模板；4. 可以對醫(yī)囑進(jìn)行打印、續(xù)打、套打的操作；5. 具有靈活的醫(yī)囑剪切復(fù)制、重整、提交、停止等操作等；6. 具有科室互動功能，醫(yī)囑新立或變更后，能通過消息系統(tǒng)發(fā)送至護(hù)士站；7. 可以通過病人ID檢索病人的歷史診療信息、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)、影像報告及圖像；. 病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作，系統(tǒng)對病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護(hù)理資料，如體溫單、入院評估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。系統(tǒng)在書寫時最大化的從相關(guān)系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，盡可能的避免醫(yī)生過多的手工錄入信息，病歷內(nèi)容上可直接飲用知識庫模板中的文字?jǐn)?shù)據(jù)加快錄入效率。并且在醫(yī)生保存病歷時，系統(tǒng)能自動對病歷內(nèi)容進(jìn)行審查，提醒病歷存在的問題，督促醫(yī)生及時糾正完成一份合格的病歷。系統(tǒng)在病歷書寫方面還具有以下功能特點：l 病歷書寫功能1. 支持可由用戶自定義數(shù)據(jù)元和術(shù)語選項的電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入2. 具備可自定義的醫(yī)療權(quán)限控制功能，支持三級閱改、?？?、會診、值班、病歷歸檔、封存等權(quán)限；3. 具備實習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生書寫權(quán)限設(shè)定功能, 附屬于帶教醫(yī)生；4. 支持對純文本電子病歷的后結(jié)構(gòu)化信息抽取，將文本病歷轉(zhuǎn)換為結(jié)構(gòu)化病歷5. 具備能直接在書寫的任意位置插入多媒體數(shù)據(jù)、圖形，對圖形圖像作標(biāo)注的功能；6. 支持向病歷或病程任何位置中插入檢驗、檢查等結(jié)果報告，操作簡便快捷7. 具備編輯界面拆分功能，便于醫(yī)生在同一屏幕上瀏覽病歷的不同段落8. 具有自動排版功能，可由醫(yī)生在錄入后進(jìn)行統(tǒng)一排班才做，完善病歷格式；9. 具有元素選擇留痕功能，當(dāng)病歷元素進(jìn)行選擇操作后，可通過可視化方式顯現(xiàn)出來10. 具備病歷自動保存功能，在計算機(jī)死機(jī)或網(wǎng)絡(luò)故障時，正在寫的病歷自動保存在本地上，當(dāng)故障排除后，系統(tǒng)會自動提醒恢復(fù)保存在本地的病歷備份；11. 具備?？苿討B(tài)模板自動展開功能；12. 具有鑒別診斷知識庫、治療計劃知識庫、手術(shù)記錄知識庫、麻醉術(shù)前后訪視知識庫；病歷修改留痕功能LIS系統(tǒng)直接引用結(jié)果PACS集成（直接調(diào)閱PACS診斷報告）PACS集成（直接調(diào)閱PACS影像結(jié)果）自定義醫(yī)療