【文章內(nèi)容簡介】 板內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整。對于不同的病種和不同的專科來說，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。即使對同一個病種或?qū)？?，在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求。系統(tǒng)在保存的時候，11 / 52會把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時保存。當(dāng)病歷被重新起用時，系統(tǒng)以保存時的樣式重現(xiàn)，使病歷數(shù)據(jù)真實地反映出原貌；對未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用 XML 技術(shù)。通過結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。電子病歷的存儲結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見的數(shù)據(jù)成分，完全以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計。同時系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫，以保證數(shù)據(jù)的實時容錯；提供多種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)的字典和專家知識庫，方便臨床決策。 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS 等）實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像、聲音等） ，電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS 、HIS 等）提供數(shù)據(jù)接口。 病歷質(zhì)量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機構(gòu)制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進行相應(yīng)的控制。在對病歷的書寫時間控制方面，如住院病歷必須在病人入院24 小時之內(nèi)完成，24 小時后系統(tǒng)會自動關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細(xì)的理由之后，才允許補充。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個病12 / 52人的術(shù)前準(zhǔn)備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設(shè)置關(guān)鍵點，要求臨床醫(yī)生必須填寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會自動給予提示。 統(tǒng)計查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計分析功能，可以進行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計。包括疾病的統(tǒng)計、科室統(tǒng)計、醫(yī)生( 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等) 統(tǒng)計、病人情況統(tǒng)計( 如職業(yè)、來源地)和單病種分析等。同時系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。 數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認(rèn)證機制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。對所有訪問者進行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時，均進行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。支持寫保護裝置，防止未授權(quán)者更新。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對臨床診療是非常重要的，系統(tǒng)設(shè)定輸入的一致性檢查，盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該運行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院 724 小時的不間斷工作。 支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實際使用。、安全的權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴(yán)格和安全的權(quán)限管理模塊，用戶的使用權(quán)限能夠細(xì)分到系統(tǒng)中的每一個功能模塊。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限13 / 52是不同的。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護士填寫的護理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護士也是。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查閱。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。同時，每一次的借閱過程都會被系統(tǒng)記錄。 擴展性強電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計，擴展性強，能夠適合不同客戶需求。即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大中型醫(yī)院高強度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進行實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產(chǎn)品，同時保證整個信息建設(shè)的無縫連接與整合。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS ） 、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴展使用，以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據(jù)自己需求，進行局部調(diào)整，并通過外掛模塊，增強系統(tǒng)功能。隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。集團醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。同時，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。然后進入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計較好的病例對照研14 / 52究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經(jīng)驗。再對這些資料進行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識和經(jīng)驗的知識庫，推理程序可以根據(jù)這些知識庫中的知識和經(jīng)驗生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)知識一般有兩個來源，醫(yī)學(xué)文獻（指記錄已歸檔的知識）和某一領(lǐng)域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗） ?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。針對任何一種醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識的方式保存下來。電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計方式，完全能夠達(dá)到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助診斷，為科研、管理提供有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。系統(tǒng)根據(jù)每個進入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊，可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等） 。這些設(shè)備包括：ICU 、血液凈化儀、腦電圖機、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計等。15 / 52由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動應(yīng)用。系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設(shè)備，臨床醫(yī)護人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護士可以使用 PDA 進行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程，便于醫(yī)院管理者及時準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。，運維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進的技術(shù)架構(gòu)，利于今后的系統(tǒng)功能升級。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DBOracle、SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。 系統(tǒng)運維簡單，用戶維護人員僅需花精力維護服務(wù)器部分，改變了以往在大量終端上維護的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。16 / 525 電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊 門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。17 / 52 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進行計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。 門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等） ，家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)） ，既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月） ，個人生活史（如吸煙史、飲酒史等） ，起病時癥狀。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICDICD10 、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。門診病歷可以進行實時的打印輸出，交給病人保留。同時，系統(tǒng)還可提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。 門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。18 / 52為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調(diào)用，并做適當(dāng)?shù)男薷暮筮M行下達(dá)。同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。 電子處方電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費處繳費，然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統(tǒng)，病人到收費處交納費用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。 檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結(jié)果。對于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結(jié)果進行排序，并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標(biāo)的長期變化情況。19 / 52對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對于在 PACS 系統(tǒng)