【文章內(nèi)容簡介】 級 病 歷質(zhì) 控人 員 ，定期開展 質(zhì) 控活 動 ，有 記錄 。 【 B】 符合 “C”，并 歷質(zhì) 量 監(jiān) 控與 評 價的信息化系 統(tǒng) 。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，有 評 價、分析、反 饋 及整改措施?！?A】 符合 “B”，并 甲 級 病 歷 率 ≥90%，無丙 級 病 歷 。對 各 臨 床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【 C】 各 臨 床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 縮 短平均住院日的具體措施。（ 1）有解決影響 縮 短平均住院日的各個瓶 頸環(huán)節(jié) 等候 時間 的措施（如患者 預(yù) 約檢查 、院內(nèi)會 診 、 檢查結(jié) 果、手 術(shù) 前等）。（ 2）有提升醫(yī)院信息化建 設(shè) ,合理配臵和利用 現(xiàn) 有醫(yī) 療資 源的措施。 用 “臨 床路徑 ”控制患者平均住院日?！?B】 符合 “C”，并相關(guān)管理人 員 與醫(yī) 師 均知 曉縮 短平均住院日的要求，并落 實 各 項 措施?！?A】 符合 “B”，并平均住院日達到 衛(wèi) 生行政部 門設(shè) 定的控制目 標 。 對 住院 時間 超過 30 天的患者 進 行管理與評 價?！?C.】 住院 時間 超 過 30 天的患者 進 行管理與 評 價有明確管理 規(guī) 定。 時間 超 過 30 天的患者，作大 查 房重點，有 評 價分析 記錄 。 職 能部 門監(jiān) 管。【 B】 符合 “C”，并：職 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，有定期 監(jiān) 管 檢查 ，并有分析、反 饋 和改 進 措施?！?A】 符合 “B”，并根據(jù) 對 超 過 30 天住院患者的分析持 續(xù) 改 進 住院管理 質(zhì) 量。 對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。新生兒病室符合 規(guī) 范?！?C】，做到 潔污 區(qū)域分開，功能流程合理。 滿 足患者醫(yī) 療 救治的需要，符合相關(guān) 規(guī) 范，做到一床一患。 設(shè)備設(shè) 施符合相關(guān)要求，至少 應(yīng) 當配 備負壓 吸引裝臵、新生兒 監(jiān) 護儀 、吸氧裝臵、氧 濃 度 監(jiān)護儀 、暖箱、 輻 射式 搶 救臺、 藍 光治 療儀 、 輸 液 泵 、 靜脈推注泵 、微量血糖 儀 、新生兒 專 用復(fù) 蘇 囊與面罩、喉 鏡 和氣管 導(dǎo) 管等基本 設(shè)備 ，配 備吸氧 濃 度 監(jiān)護儀 和供新生兒使用的無 創(chuàng) 呼吸機?！?B】 符合 “C”，并新生兒病室 設(shè) 施、 設(shè)備 定 檢查 保養(yǎng)，保持性能良好。【 A】 符合 “B”，并新生兒室建 設(shè) 與管理符合 規(guī) 范要求， 滿 足 診療 需要。醫(yī) 護 人 員 配 備 符 合 要求，人 員 梯 對結(jié) 構(gòu)合理。 【 C】 師 人數(shù)與床位數(shù)之比 應(yīng) 當 為 ∶1 以上。 3 年以上新生兒 專業(yè) 工作 經(jīng)驗 并具 備 兒科副高以上 專業(yè) 技 術(shù)職務(wù) 任 職 資格的醫(yī) 師 擔任 負責 人。 士人數(shù)與床位數(shù)之比 應(yīng) 當 為 ∶1 以上。 備 主管 護師 以上 專業(yè) 技 術(shù)職務(wù) 任 職資 格且有 2 年以上新生兒 護 理工作 經(jīng) 驗的護 士擔任 負責 人。【 B】 符合 “C”，并人 員 梯 隊結(jié) 構(gòu)合理?！?A】 符合 “B”，并有人 員應(yīng) 急 調(diào) 配機制， 滿 足 臨 床 應(yīng) 急需求。新生兒室感染管理符合 規(guī) 范。【 C】 預(yù) 防與控制相關(guān) 規(guī) 章制度和工作 規(guī) 范。 則 。 務(wù) 人 員 知 曉 上述制度、 規(guī) 范和流程，并落 實 。 格 執(zhí) 行手 衛(wèi) 生 規(guī) 范和無菌操作技 術(shù) 。 間 內(nèi)至少 設(shè) 臵 1 套洗手 設(shè) 施、干手 設(shè) 施或干手物品，洗手 設(shè) 施 應(yīng) 當 為 非手觸式?！?B】 符合 “C”，并職 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，并有分析、反 饋 和整改措施。【 A】 符合 “B”，并持 續(xù) 改 進 有效果。 應(yīng)按 《 市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） 》 要求，規(guī)范腫瘤診療活動。執(zhí) 行 衛(wèi) 生部 “市、縣級 醫(yī) 院常 見腫 瘤 規(guī) 范化 診療 指南（ 試行） ”?！?C】 行 衛(wèi) 生部 “市、 縣級 醫(yī)院常 見腫 瘤 規(guī) 范化 診療 指南（ 試 行） ”，（肺癌、肝癌、宮頸 癌、乳癌、食管癌、 結(jié) 直 腸 癌、胃癌、胰腺癌）有配套 執(zhí) 行制度與流程。 范、正確地使用 腫 瘤化學(xué)治 療藥 物， 對 可能 發(fā) 生的不良反 應(yīng) 有 處 臵 預(yù) 案， 藥劑科 門 能提供必要的信息支持。 瘤化學(xué)治 療藥 物的超常 規(guī) 、超 劑 量、新途徑的用 藥 方案， 應(yīng) 由 臨 床醫(yī) 師 和臨床 藥師 通 過 病例 討論 確定。 科 門 能 為 此 類 特殊 藥 品的新制 劑 、新采 購藥 品提供 詳細 的使用 說 明文件?！?B】 符合 “C”，并有 職 能部 門監(jiān) 督管理， 對 存在 問題 及 時 反 饋 ?！?A】 符合 “B”，并 對腫 瘤化學(xué)治 療 等特殊 藥 物使用 實 施分 級 管理。 瘤化學(xué)治 療 等特殊 藥 物使用管理至每名醫(yī) 師 。 為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提 供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（ 增補條款）醫(yī)院 現(xiàn) 行的 規(guī)章制度 ,有 “住院患者的各 類膳食的適 應(yīng)證和膳食 應(yīng) 用原則 ”?！?C】 “住院患者的各 類 膳食的適 應(yīng)證 和膳食 應(yīng) 用原 則 ”。 師 遵循 規(guī) 章制度 ,執(zhí) 行膳食醫(yī)囑。 行 營 養(yǎng)與健康宣 傳 教育服 務(wù) 。 時 提供膳食 營 養(yǎng)指 導(dǎo) ?！?B】 符合 “C”，并 “住院患者的各 類 膳食的適 應(yīng)證 和膳食 應(yīng) 用原 則 ”手冊。 執(zhí) 行路徑。 有 診療 特殊需要的患者提供 診 斷膳食、治 療 膳食等服 務(wù) 。 療 膳食就餐率 ≥60%以上。【 A】 符合 “B”，并 療 膳食種 類 及制 備 技 術(shù) 。 療 膳食醫(yī)囑的效果 評 價。 療 膳食的就餐率 ≥70%。 談 會，征求 臨 床醫(yī) 務(wù) 人 員 和患者、家屬、授 權(quán) 委托人的 意見 ，及 時進 行 總結(jié) 分析。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。有手 術(shù) 醫(yī) 師資格分 級 授 權(quán) 管理制度與 規(guī) 范性文件?！?C】 術(shù) 醫(yī) 師資 格分 級 授 權(quán) 管理制度與程序。（ 1）手 術(shù) 分 級 授 權(quán) 管理落 實 到每一位手 術(shù) 醫(yī) 師 。（ 2）手 術(shù) 醫(yī) 師 的手 術(shù)權(quán) 限與其 資 格、能力相符。（ 3）手 術(shù) 醫(yī) 師 知 曉 率 100%。、三 級 手 術(shù) 有明確目 錄 ?！?B】 符合 “C”，并職 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，根據(jù) 監(jiān) 管情況， 對 授 權(quán) 情況 實 施 動態(tài) 管理。【 A】 符合 “B”，并手 術(shù) 醫(yī) 師資 格分 級 授 權(quán) 管理 執(zhí) 行良好，無越 級 手 術(shù) 或未 經(jīng) 授 權(quán) 擅自開展手 術(shù) 的 案例。有定期手 術(shù) 醫(yī)師 能力 評 價與再授 權(quán) 的機制。【 C】 術(shù) 醫(yī) 師 能力 評 價與再授 權(quán) 的制度與程序，并落 實 。 術(shù) 醫(yī) 師 知 曉 率 100%?！?B】 符合 “C”，并有手 術(shù) 醫(yī) 師 定期每二年一次的 業(yè)務(wù) 能力 評 價與再授 權(quán) 的檔案 資 料?！?A】 符合 “B”，并公開手 術(shù) 醫(yī) 師權(quán) 限，及 時 更新相關(guān)信息。 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病 情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情 評估與 術(shù) 前 討論制度。【 C】 評 估制度，在 術(shù) 前完成病史、體格 檢查 、影像與 實驗 室 資 料等 綜 合評估。 術(shù) 前 討論 制度，根據(jù)手 術(shù) 分 級 和患者病情，確定參加 討論 人 員 及內(nèi)容，內(nèi) 容包括：（ 1）患者 術(shù) 前病情 評 估的重點范 圍 。（ 2）手 術(shù)風險評 估。（ 3） 術(shù) 前準 備 。（ 4） 臨 床 診 斷、 擬 施行的手 術(shù) 方式、手 術(shù)風險 與利弊。（ 5）明確是否需要分次完成手 術(shù) 等。 前 討論 有明確的 時 限要求并 記錄 在病 歷 中。 相關(guān) 崗 位人 員進 行培 訓(xùn) ?！?B】 符合 “C”，并 職 能部 門對 制度落 實 情況定期 檢查 ，并有分析、反 饋 和整改措施。 【 A】 符合 “B”，并 術(shù) 前 討論規(guī) 范， 記錄 完整，有 術(shù) 前 討論質(zhì) 量持 續(xù) 改 進 成效。根據(jù) 臨 床 診 斷、病情 評 估的 結(jié)果與 術(shù) 前 討論 ，制 訂 手 術(shù)治 療計 劃或方案。（ ★ ）【 C】 每位手 術(shù) 患者制 訂 手 術(shù) 治 療計 劃或方案。 術(shù) 治 療計 劃 記錄 于病 歷 中，包括 術(shù) 前 診 斷、 擬 施行的手 術(shù) 名稱、可能出 現(xiàn) 的問題 與 對 策等。 術(shù) 治 療計 劃或方案 進 行手 術(shù) 前的各 項 準 備 ?！?B】 符合 “C”，并職 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，并有分析、反 饋 和整改措施?！?A】 符合 “B”，并手 術(shù) 方案完善， 術(shù) 前準 備 充分，有 質(zhì) 量持 續(xù) 改 進 成效。 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以 及其他可選擇的診療方法等。在患者手 術(shù)前履行知情同意?！?C】 實 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（ 1）手 術(shù) 前 談話 由手 術(shù) 醫(yī) 師進 行，知情同意 結(jié) 果 記錄 于病 歷 之中。（ 2）手 術(shù) 前 應(yīng) 向患者或近 親 屬、授 權(quán) 委托人充分 說 明手 術(shù) 指征、手 術(shù)風險 與 利弊、高 值 耗材的使用與 選擇 、可能的并 發(fā) 癥及其他可供 選擇 的 診療 方法等， 并 簽 署知情同意 書 。（ 3） 腫 瘤手 術(shù)應(yīng) 以病理 診 斷 為 決定手 術(shù) 方式的依據(jù)。根據(jù) 術(shù) 中冰 凍 病理 診 斷 結(jié) 果需要 調(diào) 整手 術(shù) 方式的，在手 術(shù) 前要向患者、近 親 屬、授 權(quán) 委托人充分 說 明， 征得患方同意并 簽 署知情同意 書 。（ 4）手 術(shù) 前 應(yīng) 向患者、近 親 屬、授 權(quán) 委托人充分 說 明使用血與血制品的必要 性，使用的 風險 和利弊及其他可 選擇辦 法等。 前履行知情同意有明確的 時 限要求，并 記錄 。 書應(yīng) 由手 術(shù) 醫(yī) 師 先 簽 署，然后由患者或家屬、授 權(quán) 委托人 簽 署。 床科室手 術(shù) 醫(yī) 師進 行相關(guān)教育與培 訓(xùn) ?！?B】 符合 “C”，并 不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，并有分析、反 饋 和整改措施。【 A】 符合 “B”，并 親 屬、授 權(quán) 委托人 對 知情同意內(nèi)容充分理解。 書簽 署 規(guī) 范，內(nèi)容完整，合格率 100%。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。有重大手 術(shù)報告 審 批制度?！?C】 術(shù) （包括急 診 情況下） 報 告 審 批管理的制度與流程。 報 告 審 批的手 術(shù) 目 錄 。 床科室手 術(shù) 醫(yī) 師進 行相關(guān)教育與培 訓(xùn) 。 員 知 曉 上述制度與流程。 【 B】 符合 “C”，并 職 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，必要 時 參加 術(shù) 前 討論 。 【 A】 符合 “B”，并 審 批 資 料完整，無 違規(guī) 案例。有急 診 手 術(shù) 管理措施，保障急 診 手 術(shù) 及 時與安全?！?C】 診 手 術(shù) 管理的相關(guān)制度與流程。 相關(guān)人 員進 行教育與培 訓(xùn) 。 員 知 曉 上述制度和流程。【 B】 符合 “C”，并 診 手 術(shù)綠 色通道的保障措施和 協(xié)調(diào) 機制。 能 職 能部 門 部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，并有分析、反 饋 和整改措施?！?A】 符合 “B”，并多部 門協(xié)調(diào) 機制有效，保障急 診 手 術(shù) 及 時 與安全。 按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部 位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。按照 《 外科手術(shù) 部位感染 預(yù)防和控制技 術(shù)指南（ 試 行）》要求指 導(dǎo) 并 規(guī)范外科手 術(shù) 部位感染的 預(yù) 防 與控制工作，有手 術(shù)預(yù) 防性抗菌 藥 物 臨 床應(yīng) 用的制度?！?C】 《 外科手 術(shù) 部位感染 預(yù) 防和控制技 術(shù) 指南（ 試 行） 》 要求指 導(dǎo) 并 規(guī) 范外 科手術(shù) 部位感染的 預(yù) 防與控制工作。 《 抗菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用指 導(dǎo) 原 則 》 ， 結(jié) 合本院 實際 ，制定手 術(shù)預(yù) 防性抗菌 藥物臨 床 應(yīng) 用管理的相關(guān)制度、 規(guī) 范。 相關(guān)人 員進 行培 訓(xùn) 。 員 知 曉 并 執(zhí) 行上述制度與 規(guī) 范?！?B】 符合 “C”，并1.Ⅰ 類 切口（手 術(shù)時間 ≤2 小 時 ）手 術(shù) ， 預(yù) 防性抗菌 藥 使用比例 ≤30%。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，并有分析、反 饋 和整改措施?！?A】 符合 “B”，并手 術(shù)預(yù) 防性抗菌 藥 使用符合相關(guān) 規(guī) 范 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做 病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照 《 病 歷書寫基本 規(guī) 范 》完成手 術(shù)記錄與 術(shù)