【文章內(nèi)容簡介】 方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 周期性評審 現(xiàn)場評價 的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 周期性評審 社會評價 的主要內(nèi)容和項目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 周期性評審 ? 5 、 評審工作報告 應(yīng)當(dāng)包括： ? （一）評審工作概況； ? （二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果； ? （三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議； ? （四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限； ? （五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題； ? （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 評審結(jié)論 ? 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 ? 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。 ? 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予 36個月的整改期。 評審結(jié)論 ? 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 ? 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 ? 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。 ? 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： ? （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； ? （二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的， 應(yīng)中止評審： ? （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； ? （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； ? （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定 評審結(jié)論為不合格 ： ? （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； ? （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； ? （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； ? （四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； ? （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門 應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識： ? （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； ? （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； ? （三）拒不配合評審工作的； ? （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； ? （五）未按照規(guī)定，提前申請評審的； ? （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 醫(yī)院等級證書的使用 ? 醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。 ? 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。 第三部分 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 實施細(xì)則解讀 主要章節(jié)和內(nèi)容 ? 第一章：醫(yī)院功能任務(wù) ? 強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 ? 第二章：醫(yī)院服務(wù) ? 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。 ? 第三章：患者安全 ? 提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全。 ? 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ? 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 ? 第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。 ? 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。 ? 第六章：醫(yī)院管理 ? 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。 ? 第七章：共 6節(jié) 28條監(jiān)測指標(biāo) ? 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會 ? 總體感覺： ? 2022新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果 ? 項目條款分三個層次 C,B,A ? 核心條款明確 ? 評判方式改變（以前是 1000分制） ? 評審結(jié)論改變 ? 新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定： ? 進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； ? 執(zhí)業(yè) 3年以上； ? 不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院； ? 不再考慮醫(yī)院規(guī)模。 ? 特點之二：不再進行量化評分 ? 設(shè)置 356項考評指標(biāo)； ? 其中 33項必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)； ? 考評結(jié)果以 ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； ? 不再扣分，全有全無。 ? 特點之三：評審表述方式 ? 評審采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式 ? A優(yōu)秀 ? B良好 ? C合格 ? D不合格 ? E不適用 ；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。 ? 判定原則是要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 第 16章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ ? 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3 ? 第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3 ? 第三章患者安全 10 25 26 6 ? 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13 ? 第五章護理管理 5 31 53 1 ? 第六章醫(yī)院管理 11 60 105 7 ? 合計 63 321 583 33 為保 障 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好 的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為 “ 核心條款 ” ，帶有 ★ 標(biāo)志。 關(guān)于核心條款 1． 4． 3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1． 4． 3． 1 開展災(zāi) 害脆弱 性分析 明確醫(yī)院 需要應(yīng)的 主要突事 件及應(yīng)對 策略。 【 Ｃ 】 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別， 進行風(fēng)險評估和分類排序， 明確應(yīng)對的重點 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的 影響以及醫(yī)院的承受能力 進行系統(tǒng)分析 ，提出加 強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 定期進行災(zāi)害脆弱性分析， 對應(yīng)對的重點進行調(diào) 整 ，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育 編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★ ) 【 C】 制訂各種專項預(yù)案 ,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任