【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 周期性評(píng)審 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 周期性評(píng)審 社會(huì)評(píng)價(jià) 的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 周期性評(píng)審 ? 5 、 評(píng)審工作報(bào)告 應(yīng)當(dāng)包括： ? （一）評(píng)審工作概況； ? （二）書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果； ? （三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議； ? （四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限； ? （五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題； ? （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 評(píng)審結(jié)論 ? 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 ? 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。 ? 等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予 36個(gè)月的整改期。 評(píng)審結(jié)論 ? 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 ? 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 ? 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 ? 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審： ? （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的； ? （二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。 ? 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的， 應(yīng)中止評(píng)審： ? （一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； ? （二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的； ? （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定 評(píng)審結(jié)論為不合格 ： ? （一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； ? （二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； ? （三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； ? （四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； ? （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 ? 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門 應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)： ? （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； ? （二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的； ? （三）拒不配合評(píng)審工作的； ? （四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； ? （五）未按照規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； ? （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 醫(yī)院等級(jí)證書的使用 ? 醫(yī)院等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。 ? 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記的。 第三部分 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則解讀 主要章節(jié)和內(nèi)容 ? 第一章：醫(yī)院功能任務(wù) ? 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 ? 第二章：醫(yī)院服務(wù) ? 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。 ? 第三章：患者安全 ? 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。 ? 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ? 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 ? 第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 ? 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 ? 第六章：醫(yī)院管理 ? 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。 ? 第七章：共 6節(jié) 28條監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。 標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì) ? 總體感覺： ? 2022新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來(lái)摘蘋果 ? 項(xiàng)目條款分三個(gè)層次 C,B,A ? 核心條款明確 ? 評(píng)判方式改變（以前是 1000分制） ? 評(píng)審結(jié)論改變 ? 新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定： ? 進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； ? 執(zhí)業(yè) 3年以上； ? 不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院； ? 不再考慮醫(yī)院規(guī)模。 ? 特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分 ? 設(shè)置 356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)； ? 其中 33項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)； ? 考評(píng)結(jié)果以 ABCDE來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； ? 不再扣分，全有全無(wú)。 ? 特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式 ? 評(píng)審采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式 ? A優(yōu)秀 ? B良好 ? C合格 ? D不合格 ? E不適用 ；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 ? 判定原則是要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 第 16章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ ? 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3 ? 第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3 ? 第三章患者安全 10 25 26 6 ? 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13 ? 第五章護(hù)理管理 5 31 53 1 ? 第六章醫(yī)院管理 11 60 105 7 ? 合計(jì) 63 321 583 33 為保 障 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好 的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為 “ 核心條款 ” ，帶有 ★ 標(biāo)志。 關(guān)于核心條款 1． 4． 3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1． 4． 3． 1 開展災(zāi) 害脆弱 性分析 明確醫(yī)院 需要應(yīng)的 主要突事 件及應(yīng)對(duì) 策略。 【 Ｃ 】 組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別， 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序， 明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn) 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的 影響以及醫(yī)院的承受能力 進(jìn)行系統(tǒng)分析 ，提出加 強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析， 對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào) 整 ，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育 編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★ ) 【 C】 制訂各種專項(xiàng)預(yù)案 ,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任