不良事件報(bào)告修改ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-01 18:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 強(qiáng)制性 “ 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng) ” ? 不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立剛剛起步 ? 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)北京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院己開(kāi)始收集醫(yī)療不良事件 國(guó)內(nèi)護(hù)理不良事件報(bào)告 ? 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào) ? 此外的不良事件以醫(yī)院內(nèi)部登記報(bào)告制度為主 ? 若事件沒(méi)有造成一定后果，科室可能不會(huì)報(bào)告或者僅僅口頭報(bào)告，沒(méi)有系統(tǒng)的跟進(jìn)紀(jì)錄，使其他人員不知道該如何應(yīng)對(duì)、避免此類事件 國(guó)內(nèi)護(hù)理不良事件報(bào)告 ? 缺乏能夠進(jìn)行院際間交流的區(qū)域性 /全國(guó)性的報(bào)告系統(tǒng) ? 醫(yī)院間不良 事件的 學(xué)習(xí) 多由外界 媒體報(bào)道獲得 ， 這種學(xué)習(xí)具有很大的局限性 良性的報(bào)告系統(tǒng)文化 ? 不良事件是醫(yī)院挖掘錯(cuò)誤的最重要的資源 ? 報(bào)告事件的多寡不代表機(jī)構(gòu)安全的程度 ? 報(bào)告制度的成功最重要的關(guān)鍵在于 “ 信任 ” 報(bào)告系統(tǒng)的學(xué)習(xí)框架 報(bào)告系統(tǒng) 信息分享 問(wèn)題解決 資料收集 資料分析 知識(shí)管理 學(xué)習(xí)成長(zhǎng) 環(huán)境因素 安全文化 報(bào)告系統(tǒng)的建立原則 ?以學(xué)習(xí)改善為主 ?相關(guān)責(zé)任人匿名 ?分析者有專業(yè)分析的能力 ?分析著重流程、系統(tǒng)，而非個(gè)人 報(bào)告系統(tǒng)的建立目標(biāo) 1 發(fā)掘機(jī)構(gòu)的錯(cuò)誤 和系統(tǒng)的問(wèn)題 2 提升系統(tǒng)的安全 3 建立安全文化 1 累積并分析趨勢(shì) 2 經(jīng)驗(yàn)分享與交流 3 找到危害 的根本 原因 外部目標(biāo) 內(nèi)部目標(biāo) AIM 報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式 ? 北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心為上報(bào)單位 ? 網(wǎng)上下載上報(bào)表格填寫(xiě)，以書(shū)面報(bào)告上報(bào) ? 上報(bào)時(shí)間： ?常規(guī)不良事件：每季度 ?重大緊急事件：立即 報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式 給藥錯(cuò)誤 壓瘡 管路滑脫 護(hù)理質(zhì)控中心 意外傷害 上報(bào)項(xiàng)目 報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式 事件的分析與反饋 ? 由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家組成專門(mén)工作小組 ,負(fù)責(zé)事件分析、匯總 ,并提出改進(jìn)意見(jiàn) ? 每季度分析討論一次，重大緊急事件立即處理 ? 每半年全市范圍反饋，重大緊急事件立即反饋 ? 采取自愿、不究責(zé)、保密的原則，實(shí)現(xiàn)案例與經(jīng)驗(yàn)的共享 ? 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)比分析每年不良事件發(fā)生情況及成效，以完善、修正報(bào)告系統(tǒng) 報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作流程 出現(xiàn)不良事件 上交護(hù)理部 下載表格填寫(xiě) 及時(shí)分析、通報(bào) 前后對(duì)比，每年成效評(píng)價(jià) 不良事件分析小組 常規(guī)事件 3個(gè)月上報(bào) 重大緊急事件及時(shí)上報(bào) 每季度分析原因 提出改進(jìn)措施 每半年全市反饋
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