【文章內(nèi)容簡介】 類、兩性霉素B、萬古霉素、多黏菌素類等，對老年人、嬰幼兒、妊娠及哺乳婦女等尤應注意。 (3)發(fā)生輕、中度毒性反應時一般可采用對癥處理，重度毒性反應時停藥或改用毒性較低的抗菌藥物物，大多數(shù)毒性反應于停藥后可望迅速消失。 (4)除少數(shù)例外，避免在鞘內(nèi)、腦室內(nèi)應用抗菌藥物物，在胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗菌藥物一般并無必要。 (5)氨基糖苷類抗生素宜每日1次給藥，最適宜的時間為下午2時，其所致的神經(jīng)肌肉接頭阻滯時可采用新斯的明對抗，～1mg靜注或肌注；鏈霉素注射后的口周及手足麻木可應用氯化鈣、葡萄糖酸鈣等以減輕癥狀；異煙肼等引起的周圍神經(jīng)炎可用較大量的維生素B6治療；藥物引起的血小板減少及出血可考慮輸血或血小板；肌注疼痛不能耐受者可加用局麻藥利多卡因等；氯霉素等引起的精神癥狀，患者可有自殺企圖，宜嚴加看護。氟喹諾酮類、甲硝唑、磺胺類藥物可引起共濟失調(diào)、眩暈、定向力障礙及精神紊亂等精神癥狀，用藥期間不宜從事高空作業(yè)及駕駛車輛。 抗菌藥物中抗生素易致變態(tài)反應，輕者多見皮疹、藥物熱、接觸性皮炎，重者有過敏性休克、血液病型反應、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細胞增多癥、溶血性貧血、再生障礙性貧血等。其發(fā)病機制主要是抗原和相應抗體的相互作用而引起。 I型速發(fā)性變態(tài)反應 速發(fā)性變態(tài)反應包括過敏性休克、支氣管哮喘、喉頭水腫、紫紺等。多見于青霉素G或鏈霉素后，尤其以青霉素更為常見，在作皮膚敏感試驗時亦可發(fā)生，高敏者甚至接觸使用青霉素者排出的尿液或聞到臭味后即出現(xiàn)。肌內(nèi)注射慶大霉素、靜注氧氟沙星亦有發(fā)生者。 Ⅱ型變態(tài)反應 臨床表現(xiàn)有溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少或全血減少等。青霉素類與某些頭孢菌素類均可引起，但屬少見，往往不伴其他過敏反應。溶血持續(xù)數(shù)周，直接Coombs試驗多呈陽性，停藥后溶血即可停止。 Ⅲ型變態(tài)反應 多見于應用青霉素G所致的血清病樣反應，其癥狀有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、淋巴結(jié)腫大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒細胞增多等。血管神經(jīng)性水腫屬于直接型變態(tài)反應，發(fā)生急，反應重，病情兇險，如不及時搶救常可危及生命。血管神經(jīng)性水腫約90％在單獨應用青霉素G后引起，其余則發(fā)生于聯(lián)合用藥后，大多數(shù)為青霉素聯(lián)合應用鏈霉素者，四環(huán)素類、氯霉素、慶大霉素、紅霉素、新生霉素等偶也可引起血管神經(jīng)性水腫。 有人認為藥物熱也屬于Ⅲ型變態(tài)反應(但萬古霉素、兩性霉素B所致者則可能與藥物及其雜質(zhì)的毒性有關(guān)，不一定屬于過敏反應)。青霉素類半合成青霉素(特別是氨芐西林)易致藥物熱，鏈霉素、新生霉素、多黏菌素B、頭孢菌素、慶大霉素、四環(huán)素等均可引起藥物熱。藥物熱的潛伏期不易確定，一般在10d之內(nèi)．短則僅1d，長者可達25d。熱型大多為弛張型或稽留型，藥物熱的主要診斷依據(jù)有： (1)應用抗菌藥物物后感染得到控制，體溫恢復正常后又再發(fā)熱；或原來感染所致的發(fā)熱未被控制，應用抗生素后體溫反較未用藥前為高。 (2)發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無繼發(fā)感染的證據(jù)?；颊唠m有高熱，但其一般情況良好。 (3)某些患者尚伴有其他過敏性反應。 (4)停用抗生素后熱度迅速下降或消退。 IV型變態(tài)反應 接觸性皮炎易發(fā)生于與鏈霉素、青霉素 G等抗生素經(jīng)常接觸的工作人員、醫(yī)護人員、藥廠的分裝人員等。一般于接觸后3～12個月內(nèi)發(fā)生皮疹出現(xiàn)于兩手、手臂、眼瞼、頸部等處，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、發(fā)紅、丘疹、皮膚眼瞼水腫、濕疹等，停止接觸后可望逐漸消退。 (Superinfection)又稱重復感染或菌群交替癥，系指在一種感染的治療過程中又發(fā)生另一種微生物感染，通常由于使用抗菌藥物物所誘發(fā)。抗菌藥物的使用可致菌群改變，使耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。引起新感染的細菌可以是在正常情況下對身體無害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長的無害菌為藥物所抑殺后轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒跃?，或者也可以是原發(fā)感染菌的耐藥菌株。使用廣譜抗生素時較易發(fā)生的二重感染有難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、真菌性腸炎、口腔真菌感染、白色念珠菌陰道炎等。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處都有細菌寄生繁殖，這些細菌多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)屬致病菌或純寄生菌。寄殖菌群在互相拮抗下維持著平衡狀態(tài)。當長期應用廣譜抗菌藥物物后，敏感菌群受到抑制，而不敏感菌群乘機大量繁殖。此外，原發(fā)疾病嚴重、手術(shù)、器官移植、應用腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素和抗代謝藥物等均可損害人體的免疫功能，也為細菌入侵后繼發(fā)感染創(chuàng)造有利條件。在腸道、呼吸道等部位未被抑制的細菌及外來細菌均可乘虛而入，導致二重感染。 二重感染的致病菌主要有革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬等，所引起的感染有口腔及消化道感染、肺部感染、尿路感染、菌血癥等。發(fā)生率約2％～3％，一般出現(xiàn)于用藥后3wk內(nèi)，多見于長期應用廣譜抗菌藥物者，嬰兒、幼兒、老年人、有嚴重原發(fā)病(如惡性腫瘤、白血病、糖尿病、肝硬化等)者及進行腹部大手術(shù)者。 二重感染的常見類型有： (1)口腔二重感染多為白色念球菌引起并伴有維生素B族缺乏癥，臨床表現(xiàn)為鵝口瘡，為乳白色斑塊可遍及口腔默膜舌面及咽部，嚴重者可蔓延到氣管、食道和下消化道。癥狀有舌刺痛、局部燒灼樣疼痛、進食時加重，伴有咽痛、口干、吞咽困難、口角炎、食欲減退、周圍粘膜充血或水腫。 (2)白念珠菌腸炎和肛門感染 腸炎表現(xiàn)為水樣便或新液便，每日數(shù)次至十余次不等。肛門受波及時局部有灼熱發(fā)癢等感覺，可伴肛周裂隙出血。 (3)偽膜性腸炎 常見于胃腸道癌腫手術(shù)后及腸梗阻、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、尿毒癥、糖尿病、再生性障礙貧血等患者，應用抗生素治療中，老年人尤易發(fā)生?，F(xiàn)已證實與抗菌藥物有關(guān)的偽膜性腸炎為難辨梭菌的外毒素所引起，醫(yī)院內(nèi)老年患者的糞便中常攜帶此菌，金葡球菌雖也可在偽膜性腸炎患者的大便中被檢出，但僅為伴隨菌而已。幾乎所有的抗菌藥物物都可引起本病，其中氨芐西林、林可霉素、克林霉素等發(fā)生率較高。第3代頭孢菌素大量應用引起偽膜性腸炎也多有報道。偽膜性腸炎多在用藥中或停藥后2～3wk內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為大量水瀉，一日10余次以上；大便常含黏液，部分有血便，少數(shù)可排出斑塊狀假膜，同時伴有發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心及嘔吐，重者可迅速出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭，嚴重者可致死。 (4)菌群交替性腸炎 抗菌藥物口服可引起一些腹瀉，主要經(jīng)膽汁排泄的注射藥也是如此，其發(fā)病機制為抗菌藥物物應用后，原生寄生于腸道的少數(shù)菌如金葡球菌、難辨梭菌、變形菌屬、白色念珠菌等因腸道內(nèi)細菌共生環(huán)境失衡而得以大量繁殖，并產(chǎn)生毒素或侵入腸黏膜而引起腸炎。癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為每日數(shù)次的水樣腹瀉，偶有痢疾樣癥狀。 金葡球菌腸炎的診斷依據(jù)為：①急性發(fā)病和有急性腸炎表現(xiàn)，腹痛及里急后重不著，大便呈水樣或蛋花樣，重者劇烈嘔吐并伴有脫水及休克；②新鮮糞便涂片檢查可見革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌比例改變，前者漸占優(yōu)勢以至充滿視野。培養(yǎng)可得大量凝固酶陽性的金葡球菌。 (5)肺部感染 應用抗菌藥物治療原發(fā)感染后繼發(fā)肺炎者相當多見，成人患者的主要致病菌以革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等和真菌(白色念珠菌、曲菌屬)等。其次為革蘭陽性菌如金葡球菌、肺炎球菌、腸球菌屬等。嬰兒和兒童患者則以金葡球菌肺炎為多見，病毒感染尤易發(fā)生。近年來革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形菌屬、不動桿菌屬、拘檬酸桿菌屬、支原體和衣原體等已成為兒童及老年肺炎的重要致病菌。真菌性肺炎也越來越受到臨床的重視。 (6)泌尿道感染主要由綠膿桿菌、奇異變形桿菌、大腸桿菌等引起，金葡球菌、腸球菌屬較少見?；颊叽蠖嘤邪l(fā)熱、尿頻、尿急等癥狀不一定出現(xiàn)。尿中可含有較多的膿細胞，尿培養(yǎng)呈陽性并有大量菌落生長，膿尿持續(xù)經(jīng)久不能好轉(zhuǎn)。 (7)菌血癥 致病菌多為葡萄球菌屬(金葡球菌和表皮葡萄球菌)，次為革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等和真菌，有時可為兩種或以上多種細菌引起的菌血癥，也可發(fā)生多次致病菌不同的敗血癥。各種細菌所致的敗血癥臨床表現(xiàn)并無特殊性，可伴有轉(zhuǎn)移性病灶，經(jīng)血轉(zhuǎn)移至腦、腦膜、肺、腎、肝、脾、脊柱等處均可被累及。真菌性敗血癥一般有肺、腸道或尿路真菌感染的前病史。二重感染的病原菌常對多種抗菌藥物物耐藥，加之人體抵抗力因疾病而顯著降低，因此二重感染常難以控制而有較高的死亡率。 (1)長期應用廣譜抗菌藥物物時，應密切觀察口腔內(nèi)有無鵝口瘡的發(fā)生，并送標本(口腔黏膜分泌液、痰液、糞便等)作涂片鏡檢和培養(yǎng)。并給予制菌素一日200～300萬IU或酮康唑一日400mg，連續(xù)治療3～5d，以用作預防。口腔局部可用制霉素甘油混懸液涂搽。發(fā)生感染時劑量及療程可適當加大及延長，并考慮暫停使用廣譜抗菌藥物物。 (2)偽膜性腸炎的治療措施包括：①停用現(xiàn)用抗菌藥物，如原發(fā)感染尚未被控制，改用主要經(jīng)腎排泄的有效抗菌藥物(最好注射給藥)。②加用萬古霉素或去甲萬古霉素口服，～2g，分3～ 4次給予，連續(xù)7～10d。③甲硝唑、替硝唑口服，一次1g，一日2次，首劑加倍，連續(xù)3～5d。④糾正水電解質(zhì)紊亂，服藥3～10d后，病情一般可見好轉(zhuǎn)。不宜加用抗腸蠕動藥物如復方苯乙哌啶等。 (3)菌群交替性腸炎治療成功的關(guān)鍵在于及早認識，及時停用原來抗菌藥物及選用有效藥物，并對癥治療，糾正水電解質(zhì)平衡，還可針對病情選用地衣芽抱桿菌制劑(整腸生)一次2片，一日3次，連續(xù)3～5d治療有效。 (4)應用抗菌藥物治療繼發(fā)肺炎、泌尿感染、菌血癥均較棘手，病情兇險，臨床應給予高度重視。在治療上必須及早取得適合的痰液、尿液和血標本，多次作涂片和培養(yǎng)，及時做出正確的病原學診斷，在藥敏指示下選擇有效的抗菌藥物進行治療，針對病情變化與患者自身狀況制定合理的用藥方案。同時注意給予支持療法，保障營養(yǎng)和能量供應，進行一些必要的對癥處理等。 《指導原則》用藥。造成濫用的主要原因是對這類藥物的防治效果寄予過高的期望，而對其潛在的危害性認識不夠。抗菌藥物僅對細菌感染有效而對病毒性感染無效。 (1)首先要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，各種抗菌藥物都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗菌藥物常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應首先三代頭孢菌素，應選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。 (2)根據(jù)