【正文】 致病菌的敏感度選擇抗菌藥物 致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對(duì)不少常用抗菌藥物耐藥率增高。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗菌藥物的敏感性也有差異，加之抗菌藥物的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。 (3)根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物 重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗菌藥物。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因?yàn)轭^孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長(zhǎng)，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類(lèi)青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。 (4)根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。 ，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：①混合感染。②嚴(yán)重感染。③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。④抑制水解酶的菌種感染。⑤為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物類(lèi)藥物者，而該類(lèi)細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見(jiàn)判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。 ，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的相互作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類(lèi)與β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類(lèi)遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失。所以青霉素類(lèi)應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物(如VitC、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶鹼、碳酸氫鈉等)配伍。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類(lèi)的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，～1小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加，如氨基糖甙類(lèi)與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗菌藥物與輸液的配伍也可影響抗菌藥物的療效。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。 。成功的抗菌藥物治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗菌藥物在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗菌藥物治療的失敗。為了確保抗菌藥物的療效，不僅應(yīng)該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當(dāng)?shù)亟o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過(guò)少不能維持其作用。而繁殖期殺菌性藥物(如青霉素、頭孢菌素)，則要求快速進(jìn)入體內(nèi)在短期內(nèi)達(dá)到較高血濃度，以發(fā)揮殺菌作用。如膽囊炎患者采用氨芐青霉素口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。腦膜炎患者須用易透過(guò)血腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度。抗菌藥物治療中要盡量排除各種治療障礙(如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等)，還要注意患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)。如大多數(shù)抗菌藥物主要由腎臟排泄，當(dāng)腎功不良時(shí)易發(fā)生蓄積中毒，應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。某些抗菌藥物在肝臟中代謝滅活，有肝功不良時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或避免使用。新生兒、老年人、妊娠期婦女由于其自身機(jī)體特點(diǎn)，在使用抗菌藥物時(shí)也應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整劑量或避免使用。 關(guān)于抗菌藥物的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專(zhuān)家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，～，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC(最低抑菌濃度)，因此有專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，青霉素給藥時(shí)間應(yīng)該是間歇性的，將每日一次注藥改為2～3次分輸。傳統(tǒng)的給藥法大部分時(shí)間血藥濃度低于MIC，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，如術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問(wèn)題。有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方面。另外，還要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)服用藥物，規(guī)定應(yīng)該做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，必須進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。使用抗菌藥物期間，要注意不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如有可疑現(xiàn)象，應(yīng)立即去醫(yī)院診治，及時(shí)采取措施，或減量、停藥，或進(jìn)行針對(duì)性治療。 (surgical site infections,SSIs)指手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染。一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外的手術(shù)后感染發(fā)病率均較高，不少患者雖獲得手術(shù)的成功，卻因?yàn)樾g(shù)后感染而治療失敗。據(jù)調(diào)查，美國(guó)每年約有2700萬(wàn)次手術(shù)，SSIs占全部院內(nèi)感染的14％～16％，在院內(nèi)感染的病因中列第３位。SSIs患者的死亡率、住院時(shí)間、再次入院率和醫(yī)療費(fèi)用都顯著高于沒(méi)有SSIs的患者?？梢?jiàn)，SSIs對(duì)患者的治療結(jié)果有重要影響。所以，圍手術(shù)期預(yù)防用藥已成為影響手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。大量臨床實(shí)踐和研究均已證實(shí)，在圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素可降低SSIs發(fā)生率。但圍手術(shù)期預(yù)防性用藥卻不容樂(lè)觀，據(jù)WHO調(diào)查顯示，中國(guó)住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平。一方面我國(guó)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍，造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)；另一方面,由于廣譜抗菌藥物的過(guò)度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重。延遲患者住院時(shí)間及增加治療費(fèi)用 、目的、用藥原則、藥物選擇和給藥方法均不相同，兩者截然不同，不能混為一談。 (1)預(yù)防性用藥預(yù)防性應(yīng)用抗生素是在感染尚未發(fā)生之前即開(kāi)始應(yīng)用，主要是因?yàn)榛颊邔⒁?jīng)歷感染高危因素(如手術(shù)創(chuàng)傷)的侵襲，要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用預(yù)防性抗生素不但失去了預(yù)防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的難治性感染。美國(guó)指南和我國(guó)的抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥均有規(guī)定。其基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。而術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 另外，抗菌藥物的選擇亦應(yīng)視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。另外，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。2004年，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)(ASHP)、美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)和多個(gè)專(zhuān)業(yè)組共同制定了“手術(shù)感染指南”，提出2項(xiàng)重要建議：必須在手術(shù)前1小時(shí)給予抗菌藥物；總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 (2)治療性用藥治療性用藥是針對(duì)患者已存在感染的用藥，其治療原則與預(yù)防性用藥迥然不同。我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)治療用藥亦有明確規(guī)定。 (3)圍手術(shù)期用藥，何時(shí)最佳給藥時(shí)間預(yù)防應(yīng)用的首劑給藥時(shí)間：手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過(guò)手術(shù)中可能污染病原菌的MIC。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料，專(zhuān)家組認(rèn)可的給藥方法是術(shù)前60分鐘開(kāi)始靜脈給予抗菌藥物。然而，如使用萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120分鐘給藥。此外，術(shù)中若需使用近端止血帶，所用藥物必須在止血帶充氣前給藥完畢。雖然有研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效，但抗菌藥物是否需要在手術(shù)切開(kāi)前滴注完畢尚未達(dá)成共識(shí)?？咕幬镱A(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間：多數(shù)研究結(jié)果顯示，在手術(shù)切口縫合后繼續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物并無(wú)必要，而且預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥相比效果并無(wú)明顯差異。此外，延長(zhǎng)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)。鑒于上述研究結(jié)果，大多數(shù)美國(guó)外科手術(shù)感染預(yù)防計(jì)(Surgical Infection Prevention,SIP)涉及的各類(lèi)手術(shù)中，現(xiàn)有指南推薦的手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24小時(shí)。惟一例外的是涉及心胸外科的預(yù)防性用藥，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)根據(jù)相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)制訂的指南推薦用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)后72 小時(shí)，但ASHP指南的作者建議預(yù)防性用藥以不超過(guò)術(shù)后24小時(shí)為宜。因此，SIP計(jì)劃專(zhuān)家組最終認(rèn)可的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24 小時(shí)。 (1)婦產(chǎn)科手術(shù):預(yù)防經(jīng)腹腔或陰道子宮切除術(shù)后感染的預(yù)防宜選用頭抱替坦，其他可選用的藥物有頭孢哩林和頭孢西丁。如果患者對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏，則可選用克林霉素聯(lián)合慶大霉素、環(huán)丙沙星或氨曲南，甲硝唑聯(lián)合慶大霉素或環(huán)丙沙星，或單用克林霉素。剖宮產(chǎn)患者可分為術(shù)后感染高危與低危組。高危組包括已破膜或分娩發(fā)動(dòng)后實(shí)施手術(shù)者，以及清潔準(zhǔn)備不徹底的急診手術(shù)患者。盡管兩組患者均需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但高危組患者獲益更大。剖宮產(chǎn)的預(yù)防用藥與預(yù)防子宮切除術(shù)后感染用藥相似，這些預(yù)防方案均可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染?？咕幬镉趭A住臍帶后靜脈滴注。 (2)全關(guān)節(jié)(髓或膝)成形術(shù):預(yù)防用藥通常選用頭孢唑林或頭孢呋辛。對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可