【文章內(nèi)容簡介】 月1 次，要求細菌數(shù)＜200 cfu/ml，內(nèi)毒素＜2 EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1 次。化學(xué)污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，參考2008 年美國AAMI 標準（見下表）。血液透析用水的水質(zhì)要求（AAMI標準，2004年）污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度(mg/L)鈣2（）鎂4（）鈉70（）鉀8（）氟氯（自由態(tài)）氯胺硝酸鹽硫酸鹽銅、鋇、鋅 鋁砷、鉛、銀 鎘鉻硒汞銻….鈹鉈 庫房制度透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫房存放，庫房應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159821995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境。見表1。設(shè)備維護制度（一）血液凈化設(shè)備管理制度1. 定期檢修、有維修記錄2. 血液透析室應(yīng)配備設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負荷。水電科室積極配合，定期檢查水電氣的安全。定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設(shè)備工作時應(yīng)做好接地，并接地設(shè)施良好。3. 保持科室設(shè)備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環(huán)境符合設(shè)備使用要求。4. 設(shè)備使用的操作人員必須熟悉設(shè)備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。需崗前培訓(xùn)，取得上崗證后才能上崗。5. 操作人員應(yīng)嚴格按開關(guān)機程序開、關(guān)機器。嚴禁違規(guī)、野蠻、不按程序操作機器設(shè)備。設(shè)備使用后嚴格按要求清洗，清洗完畢后及時切斷水及電路電源。6. 透析設(shè)備的消毒管理(1)透析機應(yīng)每透析一人次均根據(jù)透析機的型號和要求選擇不同的消毒液進行消毒清洗，%的次氯酸鈉消毒；%過氧乙酸消毒。待消毒清洗后備用。(2)%過氧乙酸擦拭消毒，透析機上的蓋布定期更換。機閑置時每天都應(yīng)常規(guī)地開機進行沖。提供給設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負荷。對電壓要求穩(wěn)定的精密儀器應(yīng)配備符合要求的穩(wěn)壓電源或UPS。 定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設(shè)備工作時應(yīng)做好接地，并保證接地設(shè)施良好。、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機房環(huán)境符合設(shè)備使用要求。、操作人員必須熟悉設(shè)備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。對放射、放療、核醫(yī)學(xué)、高壓氧艙等危險部門的工作人員，需經(jīng)崗前培訓(xùn)，取得上崗證后才能上崗工作。、關(guān)機器。嚴禁違規(guī)、野蠻、不按程序操作機器設(shè)備。（二）一次性醫(yī)用無菌物品管理制度，使用科室不得自行購入和使用。，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》有關(guān)內(nèi)容。，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標識。 ，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 、通風(fēng)良好的物品架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放透析室。 、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。對透析用一次性物品，認真執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的使用規(guī)定，使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性，使用后做到消毒，然后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理或焚燒銷毀。部分一次性透析用物品的復(fù)用必須嚴格遵守復(fù)用程序（透析器的復(fù)用其他篇章將詳細介紹），對重癥肝炎，艾滋病等傳染病嚴禁復(fù)用。 、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄（發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報告相關(guān)部門及時處理。 ，應(yīng)立即停止使用，并及時報告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 ，用后按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》處理。 、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備案（三證：《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》） 崗位責(zé)職見醫(yī)療制度、護理制度。緊急意外情況的處理預(yù)案一、透析中停電或透析機短路的應(yīng)急預(yù)案透析進行中突然停電，如果是短時停電不必忙于回輸血液，因為透析機內(nèi)有蓄電池可運行20~30min，如果停電原因不明應(yīng)立即回輸血液終止透析。（一）、發(fā)生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。（二）、透析機發(fā)生短路表現(xiàn)透析機停電報警、血泵停止、屏幕變黑。（三）、應(yīng)急預(yù)案 安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機內(nèi)有蓄電池，可維持血液循環(huán)。如果沒有蓄電池，應(yīng)立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環(huán)。回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端管路，回輸動脈管路中的血液結(jié)束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中，預(yù)防空氣進入病人體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。（四）、預(yù)防措施 血透室應(yīng)雙路供電。 定期對透析機進行檢修維護。二、 透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。（二） 停水表現(xiàn)透析機低水位報警（Lower Water）。（三）停水預(yù)案 立刻將透析改為旁路或進行單超程序。 尋找故障原因，如在1~2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。（四）預(yù)防措施 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。 定期維修驅(qū)水泵、輸水管。 定期對水處理機進行維護。三、血液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 立即報告119，同時報告醫(yī)院消防科。報警人員應(yīng)向消 防部門詳細報告火災(zāi)的現(xiàn)場情況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困情況、聯(lián)系電話和姓名等信息。 集中現(xiàn)有滅火器材和人員積極撲救。 關(guān)閉電源，必要時對患者結(jié)束治療（回血或剪斷血管通路管），專業(yè)組長將患者按照演習(xí)路線疏散到安全地帶；撤離時使用安全通道，切勿乘電梯。 事后清點人數(shù)和財產(chǎn)，填報事件經(jīng)過和損失情況。四、地震應(yīng)急預(yù)案 確認地震發(fā)生后立即關(guān)閉電源。 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。 分離透析機和患者。 專人負責(zé)患者撤離，并視情況給予安全拔針。血液透析常見并發(fā)癥處理流程血液透析技術(shù)是一種專業(yè)性較強,、突發(fā)的變化，為應(yīng)付某種意外情況的發(fā)生，而事先制定出針對性的措施,可有效的將透析風(fēng)險化解到最小，從而保證患者安全,提高醫(yī)療護理質(zhì)量。一、透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有：（1） 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（Kg1min1）、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。預(yù)防（1）應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。二、透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（1） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反應(yīng)。（3） 預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3） 進行透析器復(fù)用。4） 對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。B 型反應(yīng)常于透析開始后20～60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2） 處理B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)。透析器反應(yīng)(表1)A 型透析器反應(yīng) B 型透析器反應(yīng)發(fā)生率 較低，＜5 次/10000 透析例次 3～5 次/100 透析例次發(fā)生時間 多于透析開始后5min 內(nèi)，部分遲至30min 透析開始30～60min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析 原因不清，可能與補體激活有關(guān)液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI 等處理 ?? 立即終止透析 ?? 排除其它引起胸痛原因?? 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 ?? 予對癥及支持治療?? 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 ?? 吸氧?? 需要時予心肺支持治療 ?? 如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后 與原因有關(guān)，重者死亡 常于30～60min 后緩解預(yù)防 ?? 避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 ?? 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） ?? 透析前充分沖洗透析器和管路 ?? 復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用?? 停用ACEI 藥物?? 換