【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 子樹(shù)脂的比例分別為40%和60%。 四、水處理系統(tǒng)的配置 配置水處理系統(tǒng)時(shí)主要考慮兩方面因素，一是用水量多少，決定水處理系統(tǒng)規(guī)格和產(chǎn)水量；二是當(dāng)?shù)厮|(zhì)，決定采取哪幾種方式進(jìn)行組合。 （一）計(jì)算用水量 透析機(jī)臺(tái)數(shù)X透析班次／Hx每班透析機(jī)使用時(shí)間X透析液流量=每日透析用水量。其中透析機(jī)使用時(shí)間應(yīng)包括機(jī)器準(zhǔn)備階段和結(jié)束沖洗階段所需的時(shí)間。 包括準(zhǔn)備透析液、消毒液，復(fù)用透析器和管路等。 標(biāo)定的反滲機(jī)產(chǎn)水量是指25℃時(shí)產(chǎn)生的水量。水溫每下降1℃，產(chǎn)生量下降3%左右；當(dāng)水溫降至4℃，產(chǎn)生量往往下降一半。 （二）水質(zhì) 根據(jù)不同地區(qū)自來(lái)水水質(zhì)情況，采取不同的凈化方式組合。自來(lái)水雜質(zhì)少，軟化程度高，只需要活性炭和反滲機(jī)。水質(zhì)較差時(shí)，則需要砂濾、活性炭、軟化和反滲等組合。 （三）水壓 水源壓力不能達(dá)到要求時(shí)，通常在水處理之前加用增壓泵，將水壓提高到4 6kg/cm2，到達(dá)反滲機(jī)前的壓力不應(yīng)低于2kg/cm2。 （四）貯水箱 如水處理系統(tǒng)產(chǎn)水量不足，或?yàn)榱嗽谒幚硐到y(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，透析不中斷，可在反滲機(jī)后加一貯水箱作為補(bǔ)償。反滲水先進(jìn)入貯水箱，再通過(guò)加壓泵加壓后送往透析機(jī)。 （五）紫外線消毒 紫外線能有效地殺滅水中的細(xì)菌，必要時(shí)可在通往透析室之前的管道上安裝紫外線消毒裝置。 （六）常用水處理系統(tǒng)的配置 現(xiàn)舉兩套配置。 →加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲→貯水箱→加壓泵→透析機(jī)→貯水箱。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。 →加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲(1)→反滲(2)→貯水箱→加壓泵→透析機(jī)→貯水箱。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過(guò)和高通量血液透析。 五、水處理系統(tǒng)的消毒 （一）水處理主機(jī)的消毒 ％的過(guò)氧乙酸對(duì)反滲機(jī)進(jìn)行消毒，針對(duì)不同反滲機(jī)采用不同的消毒方式，請(qǐng)參考水處理設(shè)備廠商的操作手冊(cè)。 部分型號(hào)的反滲機(jī)的反滲膜可以進(jìn)行熱水消毒，這取決于反滲膜本身的特性，水溫可達(dá)到90℃由反滲機(jī)自動(dòng)控制進(jìn)行。 （二）水箱及送水管路的消毒 (1)%乙酸消毒水箱和病房管路，根據(jù)所使用的水箱大小，病房管路的長(zhǎng)度估算總?cè)莘e，計(jì)算所要使用的過(guò)氧乙酸容量。 (2)注入相應(yīng)容量的過(guò)氧乙酸，循環(huán)30分鐘，使管路中的過(guò)氧乙酸濃度混合均勻。 (3)消毒液駐留26小時(shí)。 (4)反滲水沖洗2小時(shí)，在管路的出水口，中段，回水口使用過(guò)氧化物試紙測(cè)試殘余消毒液，確認(rèn)無(wú)消毒液殘留。 部分熱消毒反滲機(jī)可以每天對(duì)病房管路進(jìn)行熱消毒，這取決于所使用的管路材料，程序由反滲機(jī)自動(dòng)控制。 六、水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測(cè)與保養(yǎng) （一）水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測(cè) ，進(jìn)水電導(dǎo)度，廢水流量，純水流量，純水壓力等參數(shù)。 ，軟水罐前后的硬度水平，反滲水的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)。 ，以避免在治療時(shí)進(jìn)入自動(dòng)反沖程序。 （二）預(yù)處理的保養(yǎng) 在進(jìn)水泵前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測(cè)泵前后的壓力變化，通常泵后壓泵前壓，當(dāng)泵前壓過(guò)低時(shí)()時(shí)，要檢查供水水源，防止泵空轉(zhuǎn)造成損壞。 安裝時(shí)，通常包括泵進(jìn)水閥，泵出水閥和泵旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如泵電機(jī)損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過(guò)旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。 在過(guò)濾器前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)前后的壓力變化，通常系統(tǒng)后壓系統(tǒng)前壓，當(dāng)系統(tǒng)后壓和系統(tǒng)前壓的壓力差，要檢查水過(guò)濾芯是否阻塞，如果阻塞，則需要進(jìn)行更換，兩個(gè)并聯(lián)濾芯需同時(shí)更換。濾芯的更換頻率主要取決于進(jìn)水水質(zhì)。 在砂濾罐前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測(cè)砂濾罐前后的壓力變化，通常罐后壓罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差 kgf/cm2時(shí)，要檢查砂濾罐是否阻塞，建議進(jìn)行反沖程序。反沖程序的頻率由進(jìn)水水質(zhì)和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖l—2次。 安裝時(shí)，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如控制閥或罐體損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過(guò)旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。 在除氯罐前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測(cè)除氯罐前后的壓力變化，通常罐后壓罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差 kgf/cm2時(shí)，要檢查除氯罐是否阻塞，建議進(jìn)行反沖程序： 反沖程序的頻率由進(jìn)水游離氯的含量和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖12次。應(yīng)該對(duì)除氯罐的出水采樣口進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)（每月一次），看水中的游離氯是否達(dá)到要求，這是反沖頻率的重要參考：如果反沖后仍不能達(dá)到要求，建議更換藥用炭填料（通常12年更換一次）。 安裝時(shí)，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過(guò)旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。 在軟水罐前后各有一個(gè)壓力表，用于監(jiān)測(cè)軟水罐前后的壓力變化，通常罐后壓罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差，要檢查軟水罐是否阻塞，建議進(jìn)行再生程序。再生程序的頻率由進(jìn)水硬度和反滲透機(jī)使用頻率決定，建議每周再生1次。同時(shí)，應(yīng)該對(duì)軟水罐的出水采樣口進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)（每月一次），看水的硬度是否達(dá)到要求，這是再生頻率的重要參考。 安裝時(shí)，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁踣閥，目的是為了遇到緊急情況時(shí)（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過(guò)旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。鹽缸要定期檢查或添加純凈的NaCl，以保證鹽水的飽和度，用于再生樹(shù)脂。 [透析液] 透析液是透析治療的重要成分之一：根據(jù)透析液所含堿基的不同，透析液分為醋酸鹽透析液和碳酸氫鹽透析液。前者制備容易，成本低，便于貯存，但易引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象。后者更符合生理，糾正酸中毒迅速，副作用少，透析并發(fā)癥發(fā)生率低，因此，碳酸氫鹽透析液目前得到廣泛應(yīng)用。 一、透析液成分和濃度 透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽(yáng)離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成分及濃度見(jiàn)表74。表74 碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分濃度(mmol/L)成分濃度(mmol/L)鈉135～145醋酸根2～4鉀0～4碳酸氫根30～40鈣～葡萄糖0～鎂～二氧化碳分壓(mmHg)40～110氯100～115pH～ （一）鈉 常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L，少數(shù)患者用低鈉(鈉離子濃度低于130mmol/L)或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。但低鈉透析液可引起痙攣、失衡綜合征、低血壓等，長(zhǎng)期使用高鈉透析液可引起高鈉血癥，加重口渴和高血壓。（二）鉀 透析液鉀離子濃度為0～4mmol/L。如果透析前血鉀大于6mmol/L，透析液鉀離子濃度應(yīng)為0～1mmol/L，隨著患者高血鉀的糾正，可適當(dāng)提高鉀濃度。大多數(shù)慢性腎衰竭患者，透析前血鉀濃度為56mmol/L，透析液鉀濃度可選擇2～ 4mmol/L。 （三）鈣 ～，～ mmol/L，只有離子鈣才有生理作用，鈣離子對(duì)神經(jīng)—肌肉的興奮傳導(dǎo)具有生物學(xué)活性，體內(nèi)缺鈣會(huì)引起手足抽搐與骨營(yíng)養(yǎng)不良。終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。，與血中游離鈣濃度相似；當(dāng)患者患高血鈣時(shí)，；當(dāng)患者患低血鈣時(shí)，透析治療可產(chǎn)生正鈣平衡。 （四）鎂 。正常情況下，鎂主要經(jīng)腎臟排泄，腎衰竭患者血鎂升高，—。用含鎂藥物時(shí)可引起明顯血鎂升高。高鎂血癥可抑制甲狀旁腺分泌?！?。 （五）氯 氯離子是透析液主要陰離子之一。透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100～115mmol/L。 （六）葡萄糖 透析液葡萄糖濃度有3種：高糖（1～2g/dl），低糖（～）和無(wú)糖。血液透析剛用于臨床時(shí)，透析液加入葡萄糖主要為了提高透析液滲透壓，增加超濾。由于壓力超濾和容量超濾的廣泛應(yīng)用，～，有助于預(yù)防快速清除尿素后出現(xiàn)失衡綜合征，同時(shí)也有一定酸堿緩沖作用。也有使用無(wú)糖透析液,但患者透析過(guò)程中易發(fā)生低血糖。 （七）透析液堿基 過(guò)去透析液使用醋酸鹽作為透析液堿基，由于出現(xiàn)醋酸鹽不耐受現(xiàn)象，如低血壓、惡心、嘔吐、疲乏和頭痛等，故目前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為30～40mmol/L。其優(yōu)點(diǎn)是更符合患者的生理，糾正酸中毒作用迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀減少。缺點(diǎn)是：①配制濃縮液時(shí)，必須把酸性和堿性濃縮液分開(kāi)，以免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；②高濃度碳酸氫鹽，不斷釋出C02氣體，碳酸氫鹽濃度逐漸降低；③碳酸氫鹽濃縮液可生長(zhǎng)細(xì)菌。因此，堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。 酸性濃縮液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積。當(dāng)酸性透析液與堿性透析液混合時(shí)，氫離子與碳酸氫根結(jié)合形成二氧化碳和水。 二、血液透析濃縮液的配制及質(zhì)量控制 不同的透析濃縮液可用來(lái)滿足不同患者的需求和適合不同的配比裝置，但質(zhì)量控制要求是相同的。 （一）血液透析濃縮液的配制 由于醋酸鹽透析液逐漸少用，甚至不用，故僅介紹碳酸氫鹽透析液配制。碳酸氫鹽透析液分為酸性濃縮透析液（A液）和堿性濃縮透析液(B液)。使用時(shí)，由血透機(jī)按倍比稀釋成最終透析液。 根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號(hào)，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計(jì)算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。 為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)，降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。 碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動(dòng)邊溶解，邊稀釋，邊透析。酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。 （二）透析液的質(zhì)量控制 取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：①—；②pH ；③滲透壓：280～300mmol/L；④血?dú)夥治觯篜C02 ( 40一60mmHg)，HC03 30—35mmol/L。透析器圖71 REDY吸附系統(tǒng)的構(gòu)成 三、透析液再生和吸附型人工腎 REDY吸附型人工腎是目前唯一可攜帶式血透機(jī)。它與一般血透機(jī)不同之處是透析液可通過(guò)一個(gè)吸附罐再生。因此，一次透析只需6L透析液，而一般透析需要120～150L。另一不同之處是透析機(jī)可移至患者身邊而不需要把患者送到透析中心來(lái)，吸附型人工腎透析缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，每次透析需要一個(gè)新的吸附罐。 （一）工作原理 見(jiàn)圖71。由兩部分組成，即一個(gè)透析機(jī)和一個(gè)吸附罐。透析機(jī)有一個(gè)6L的貯液罐。 透析液以200ml/min或250ml/min的速率從貯液罐泵入透析器，與血液進(jìn)行彌散交換。流出的透析液經(jīng)過(guò)吸附罐，透析液中的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、磷酸鹽被吸附和（或）與鈉、氫、碳酸氫鹽、醋酸鹽離子進(jìn)行交換，同時(shí)透析液中所有的鉀、鈣、鎂同鈉離子進(jìn)行交換。然后，通過(guò)獨(dú)立的輸入液系統(tǒng)加入鉀、鈣、鎂及醋酸鹽離子，完成透析液的再生。 透析液泵位于透析液的流出道上，使透析器產(chǎn)生負(fù)壓，水分通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液。超濾液和使用過(guò)的透析液一起通過(guò)吸附罐，再生成新的透析液。隨著透析的進(jìn)行，貯液罐中透析液將增多，反映超濾量增加，可從貯液罐上的刻度讀出。新型的REBY機(jī)，可自動(dòng)測(cè)量貯液罐中的容量變化，從而調(diào)節(jié)跨膜壓，控制超濾率。 吸附罐是REDY吸附系統(tǒng)的心臟，見(jiàn)圖72。吸附罐分五層，用過(guò)的透析液通過(guò)每一層。第一層為凈化層，包括活性炭，可除去顆粒性物質(zhì)、氧化物和重金屬。第二層為尿素酶層，將尿素轉(zhuǎn)化為碳酸銨。第三層為陽(yáng)離子交換層，含有磷酸鈷，將銨、鉀、鈣、鎂等陽(yáng)離子吸收，交換出鈉、氫離子，氫和鈉與碳酸根結(jié)合生成碳酸氫鈉，碳酸又可分解成CO2和水。第四層為陰離子交換層，又叫水合氧化鈷層，該層吸附磷酸鹽和氟化物陰離子，交換出醋酸鹽，也能吸附金屬如鐵、鋁、鉛和汞。第五層為吸附層，含有活性炭，清除肌酐、尿酸和其他代謝廢物。圖72 吸附罐內(nèi)部結(jié)構(gòu)及作用 （二）使用REDY系統(tǒng)應(yīng)注意的問(wèn)題 使用REDY系統(tǒng)必須熟悉吸附劑的化學(xué)特性，避免各種并發(fā)癥。為此，應(yīng)注意下列問(wèn)題。 、鎂、鉀離子，必須通過(guò)持續(xù)輸入含上述離子的醋酸鹽人透析液罐。所輸入成分和輸入量應(yīng)根據(jù)吸附罐內(nèi)要交換的尿素、鈣、鉀、鎂量而變化。 如果尿素量低，若在體重輕的患者[ BUN (50m/dl)]或透析時(shí)間短，可能發(fā)生低鈉血癥和代謝性酸中毒。這可通過(guò)靜脈補(bǔ)充或向透析液內(nèi)加氯化鈉或碳酸氫鈉來(lái)避免。，前者只有6L，后者需用120L透析液。因此，對(duì)于60kg體重的患者，體液總量為36L，當(dāng)用REDY系統(tǒng)時(shí)，透析液和體液的比率是1：6。這意味著透析液濃度增加6mmol/L時(shí)，體液濃度僅增加1mmol/L。這一方面保護(hù)患者免受透析液成分大量變化的影響，另一方面也提示我們要有效改變血漿電解質(zhì)，REDY吸附系統(tǒng)透析液電解質(zhì)成分必須改變6倍。 ，在某些情況下，如用枸櫞酸鹽作抗凝劑，尿素酶結(jié)合的鋁可從吸附罐中釋放出來(lái)，在慢性透析患者可能引起鋁中毒。為解決這個(gè)問(wèn)題，可采取下列措施。 (1)透析液進(jìn)入透析器之前進(jìn)行1小時(shí)的循環(huán)，使鋁濃度達(dá)到安全水平(lOμg/L)。 (2)可使透析液?jiǎn)?