【文章內(nèi)容簡介】 口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（醫(yī)生與護士核對、護士與護士核對），醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，尤其是在超常規(guī)用藥情況下，用藥后應準確記錄。對有疑問的醫(yī)囑，護士必須與醫(yī)生溝通，核對清楚后方可執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，護士應與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生確認處理。在接獲口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結果時，接獲護士必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫(yī)師使用。對于新藥、特殊用藥或重點觀察用藥，醫(yī)生應主動與護士溝通。二、搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度對危重癥患者進行緊急搶救時，醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應做到聽、問、看、補，聽清醫(yī)囑，聽后再問并大聲復述一遍，看清藥品，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救后6小時內(nèi)按搶救時間順序及時補記醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚。執(zhí)行口頭注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭注射醫(yī)囑時使用。建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行核查確認后簽字。護理文件書寫制度護理文件書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要、醫(yī)學術語應用確切。文字通順、簡練、字跡端正、清楚、標句整齊、不得涂改、剪貼或用杜撰簡化字；眉欄、頁碼必須填寫完整，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。用紅、藍黑鋼筆書寫，使用中文醫(yī)學術語。書寫格式，各種標記應符合護理文件書寫質(zhì)量標準要求。各項記錄必須有完整的日期，各班記錄結束時必須簽全名；各項記錄、文件應妥善保管。危重病人搶救和上報制度一、危重病人搶救制度要求：保持嚴肅、認真，積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭搶救病人。各科室配備吸引器、監(jiān)護儀、氧氣等搶救設施。并確保性能完好，處于備用狀態(tài)。搶救物品、藥品做到五定：定數(shù)量品種、定放置地點、定人員保管、定期消毒滅菌、定期檢查維護。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位和嚴格執(zhí)行各項制度。醫(yī)生未到之前，護士人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、監(jiān)測血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時提供診斷依據(jù)。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)移。需急診手術者，應積極做好手術準備。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜有專人護理，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥要詳細交班。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑。所有藥品的空安瓿瓶，需經(jīng)二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前應加以復核，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。及時與病人家屬聯(lián)系。搶救結束后，除做好搶救記錄（該記錄應在搶救結束6小時內(nèi)補記）、登記和消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經(jīng)驗，改進工作。搶救結束后，清理用物、檢查藥品、及時補充。并做好終末處理。二、危重病人上報制度護士長針對危重病人的實際情況，填寫《危重病人報告單》，24小時內(nèi)上報護理部?？谱o士長根據(jù)護士長上報的《危重病人報告單》，每周實地檢查、指導危重病人護理工作。護理部根據(jù)《危重病人報告單》不定期檢查、指導危重病人的護理工作。對未及時上報、漏報的科室，結合每月護理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進行相應的處罰。護理安全管理制度加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》和《護士條例》等，樹立救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、遵守職業(yè)道德、盡職盡責為病人服務的職業(yè)信念。積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)的宣傳教育，提高護士學法、懂法、守法的法律意識。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、護理規(guī)章制度和護理常規(guī)，認真執(zhí)行護理操作規(guī)程。建立質(zhì)量控制組織，制定質(zhì)量考核制度，組織定期或不定期的護理質(zhì)量督查。加強護理安全教育，強化護理人員崗位責任制，制定防范措施：(1)嚴格執(zhí)行值班、交接班及查對制度，醫(yī)囑查對做到三班四查對并有記錄；輸液卡有執(zhí)行標記、時間及簽名；輸血單應兩人核對簽名；術后病人返回病房應交接班并簽名。(2)加強病區(qū)藥品的管理，毒、麻、限、劇藥品專柜、專人保管，嚴格交接班制度，內(nèi)服、外用藥分開放置，標簽醒目。(3)搶救物品、藥品做到“五定”（定數(shù)量品種、定放置地點、定人員保管、定期消毒滅菌、定期檢查維護），無過期藥品，用后及時補充，物品儀器等齊全完好，專人負責保保養(yǎng)維修，班班交接。(4)病區(qū)內(nèi)的氧氣筒應直立放置于陰涼處，搬運時避免傾倒撞擊，遠離火源，勿涂油料，對未用完和已用空的氧氣筒應分別懸掛“有氧”、“無氧”的標記。氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡，應留有少量余氣。使用時告知病人用氧安全及有關注意事項并懸掛卡片。(5)病區(qū)內(nèi)注意防火，防火通道勿堆放雜物，安全門暢通無阻，各種滅火器械和裝置應完好無損，并定期檢查，護士應掌握滅火器的使用方法，病區(qū)內(nèi)禁止吸煙及使用電爐。(6)病區(qū)內(nèi)注意防盜，教育病人及陪護人員要妥善保管好貴重物品。(7)病區(qū)內(nèi)應注意水、電、門窗的安全管理，定期檢查及時維護。(8)注意病區(qū)內(nèi)情緒不穩(wěn)定的病人，有情況應隨時和保衛(wèi)處、總值班聯(lián)系，防止發(fā)生意外。(9)每年對大中專畢業(yè)生、新入院護士及實習、進修人員結合崗前培訓進行安全教育。疑有輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方應當場對實物進行封存并妥善保管。對意識不清，煩躁不安的患者，需加用床檔或酌情應用約束帶防止發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，并加強巡視，確保患者安全。無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應存放在干燥、清潔、固定的地方，并注明物品名稱、失效日期。在醫(yī)療護理活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，或出現(xiàn)可