【文章內(nèi)容簡介】 標有統(tǒng)計分析；抗菌藥物臨床應用專項整治活動落實到位 6 建立與醫(yī)務、護理、院感、后勤等部門的協(xié)調(diào)機制，及時完成相關事務 3 10 10 2 12 3 查看資料，詢問工作人員 查看資料 查看資料 查看統(tǒng)計資料 查看相關記錄 一項做不到扣 1 分 無標 準不得分、缺獎懲辦法扣 5 分，標準不全扣 2 分 /項 無組織扣 2 分，缺月質(zhì)控記錄扣 2 分 /次 /項 無方案不得分 未開展不得分，指標統(tǒng)計率每↓ 1%扣 1分，專項整治缺陷扣2 分 /項 未完成或參與多部門解決事務扣 2 分 /次 二、基礎質(zhì)量 20 1 有完善的藥事管理制度、崗位職責并落實，執(zhí)行相關法律法規(guī) 2 進行藥劑人力資源管理，合理調(diào)配，依法執(zhí)業(yè) 3 中西藥房設置符合要求 4 中藥制劑管理符合要求 5 中西藥庫房設置符合要求 6 煎藥室設置及管理符合要求 7 進行三基及制度、法律法規(guī)培訓，合格率100% 6 2 2 2 2 2 4 查文件、資料及執(zhí)行記錄 查看花名冊、排班本等 一項不落實扣 2 分 無花名冊不得分，非法執(zhí)業(yè)扣 1 分 /項 不符扣 分 /項 不符扣 分 /項 不符扣 分 /項 不符扣 分 /項 未培訓扣 2 分 /項 三、工作質(zhì)量 40 1 門診處方合格率 95％ 2 定期開展處方點評 3 調(diào)配處方出門差錯率符合要求 4 中藥處方調(diào)劑秤量誤差 177。 5% 5 有本院藥品供應目錄并及時更新 6 有基本用藥目錄，建立處方集，能保證臨床需要 7 新藥及規(guī)格改變及時通知臨床 8 無假藥、劣藥及過期藥，制定有相應的制度和流程 9 有科普宣傳（包括新藥介紹、中藥、合理用藥知識宣傳等內(nèi)容） 10 依法執(zhí)業(yè)，調(diào)劑的處方合法有效 11 有藥物安全性監(jiān)測管理和藥物不良反應事件管理機制，資料完整。 12 藥品存放有序，藥品的管理做到合理使用 1加強特殊藥品管理，核對精神毒麻劇藥，做到五專管理 14 藥庫按規(guī)定購入、發(fā)放、保管藥品，做到帳物卡相符 15 無自行開處方、自行取藥、修改處方 16 病人滿意度≥ 90%，臨床科室滿意度≥ 90% 3 2 4 2 2 5 2 5 2 2 2 1 1 1 1 5 抽查中西藥處方 查看點評資料 現(xiàn) 場及投訴記錄 現(xiàn)場及投訴記錄 查看資料 查資料臨床調(diào)查 查資料臨床調(diào)查 現(xiàn)場查看臨床調(diào)查 查資料、現(xiàn)場及臨床調(diào)查 查已調(diào)劑的處方 查相關資料 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看、查資料 查處方、現(xiàn)場查看 發(fā)放調(diào)查表 降低 1％扣 1 分 缺 1 次扣 1 分 發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分 每例超標扣 1 分 無扣 2 分，未更新扣1 分 不能滿足扣 2 分 做不到扣 1 分 缺制度流程扣 1 分 /項，發(fā)現(xiàn)假劣過期藥得 0 分 做不到扣 1 分 1 張不合法扣 1 分 無制度不得分，無記錄和上報扣 1 分 /例 存 放無序扣 1 分 做不到扣 分 /項 做不到扣 分 /項 發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分 不達標扣 5 分 設備科工作質(zhì)量評價標準（試行） 考評日期： 考評組織： 得分 ： 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 得分 一、質(zhì)量管理組織及質(zhì)量控制 30 1 有設備科工作職責，人員組成及分工合理，職責明確 2 科室有各項質(zhì)量標準、質(zhì)量考核獎懲辦法，標準全面，包括各大型設備、器械庫房、電梯管理及設備維修等各環(huán)節(jié)和部門 3 有定期設備運 轉(zhuǎn)及安全管理情況分析 4 有年度工作計劃和總結 5 建立與醫(yī)務、護理、院感、后勤等部門的協(xié)調(diào)機制，及時完成相關事務 3 16 2 4 5 查相關資料 查相關資料 查相關資料 查看資料 查看相關記錄、調(diào)查相關科室 一項不符合扣 1 分 缺標準扣 2 分 /項，無考核獎懲辦法扣 5 分 缺分析資料扣 1 分 缺扣 2 分 /項 未完成或參與多部門解決事務扣 2 分 /次 二、基礎質(zhì)量 12 1 有各項規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程并落實，各項工作記錄完整 2 有法律法規(guī)、制度、安全培訓每年至少 1 次。 3 有醫(yī)院器械處于完好 狀態(tài)的制度與規(guī)范，有急救設備緊急調(diào)用預案和流程 8 2 2 查資料、各項記錄本 查看培訓記錄 查看資料及調(diào)配記錄 一項不符合要求扣 1分 未培訓不得分、資料不全扣 1 分 無制度規(guī)范、預案流程各扣 1 分，無調(diào)配記錄扣 分 三、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量 58 1 落實大型醫(yī)用設備配置管理，建立大型設備檔案，檔案完整。 2 有年度大型設備經(jīng)濟效益分析，并提交院辦 3 大型醫(yī)療器械及設備每半年下科室進行維修、保養(yǎng)、除塵 4 隨時維修醫(yī)療設備器械，及時服務于臨床，做到下收下送 5 對需要維修的醫(yī)療器械設備要在 7 天內(nèi)修好，未在規(guī)定時間內(nèi)修好器械，及時請會診、及進維修 6 醫(yī)療器械在維修時堅持本院內(nèi)維修，減少外出修理，節(jié)省費用 7 執(zhí)行招標采購的規(guī)定，購置器械、耗材、設備及時、滿足臨床需要 8 建立醫(yī)用高值耗材、一次性使用無菌器械、低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告制度 10 2 4 10 7 5 5 15 現(xiàn)場檢查，查看資料 查資料 現(xiàn)場檢查、查記錄 查看工作記錄、臨床調(diào)查 查看工作記錄及會診記錄 查看外出維修記錄 查相關資料 查相關資料 不完整扣 1 分 /項 未作分析不得分 未執(zhí)行不得分，資料不全扣 2 分 未做到扣 2 分 /次，無記錄不得分 發(fā)現(xiàn)一次不達標，超 1天扣 2 分 不符合扣 2 分 /次 不執(zhí)行不得分，采購不及時扣 2 分 /次 不符合扣 2 分 /項 院感科工作質(zhì)量評價標準（試行） 考評日期： 考評組織： 得分： 內(nèi)容及質(zhì)量 分 值 檢查評比方法 扣分方法 得 分 一、質(zhì)量管理組織與質(zhì)量控制 30 1 有院感質(zhì)量管理組織和質(zhì)量控制組織，人員組成及分工合理，職責明確，工作人員熟悉并履行職責。 2 有院感管理質(zhì)量標準及質(zhì)量考核獎懲辦法。標準全面包括普通病房、普通門診、急診科、發(fā)熱及腸道門診、產(chǎn)房及母嬰同室病房、重癥監(jiān)護室（ ICU）、五官科、口腔科、手術室、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、血液透析室、輸血科（血庫）、檢驗科及臨床實驗室、營養(yǎng)室（食堂）、洗衣房、醫(yī)療廢物管理等各部門和環(huán)節(jié)。 3有質(zhì)量持續(xù)改進方案，按月有院感質(zhì)控檢查、質(zhì)量分析通報、信息反饋和持續(xù)改進。 4 有年度工作計劃及總結 6 建立與醫(yī)務、護理、藥劑、后勤等多部門協(xié)調(diào)機制，及時完成相關事務 3 12 10 2 3 查看 資料，詢問工作人員 查看資料 查看資料 查看資料 查看資料 一項做不到扣 1 分 缺標準扣 2 分 /項，無考核獎懲辦法扣 5 分 無改進方案扣 5 分，缺質(zhì)控檢查資料扣 2分 /次 /項 缺扣 1 分 /項 未完成或參與多部門解決事務扣 2 分 /次 二、基礎質(zhì)量 15 1 健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，職責明確，并根據(jù)國家新發(fā)布法規(guī)進行更新 2 根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，定期對臨床科室和相關單位開展醫(yī)院感染防控工作現(xiàn)場檢查和督導工作，并記錄。 3 對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作 流程進行審查并提出意見 4 進行傳染病知識、法律法規(guī)培訓，全院職工培訓率 100%，考核合格率 90%以上 4 3 6 2 查文字材料（規(guī)章制度 1315 個） 查看資料 查看資料 查看相關記錄資料。抽考各級各類人員相關知識。 無相應規(guī)章制度不得分，無院感職責扣 2分 無相關記錄不得分 未進行審查提出意見扣 2 分 /次 未培訓不得分，未考核或不達標扣 1 分 三、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量 55 （一）監(jiān)測與反饋 24 開展醫(yī)院感染監(jiān)測（病例監(jiān)測） （ 1）開展目標性監(jiān)測和前瞻性監(jiān)測 （ 2） 按規(guī)定開展院感現(xiàn)患率調(diào)查 （ 3）感染病例發(fā)病率達標（≤ 10%） （ 4）有院感漏報率調(diào)查統(tǒng)計，調(diào)查樣本≥ 20%，漏報率≤ 10% （ 5）開展病原體耐藥性監(jiān)測，每 3 個月發(fā)布一次監(jiān)測信息。 開展消毒滅菌效果監(jiān)測 （ 1）消毒、滅菌效果合格率必須達到 100%。 消毒物品每季度檢測，滅菌物品每月檢測，血液凈化系統(tǒng)每月檢測。 （ 2）消毒、滅菌方法的監(jiān)測 使用中的化學消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：生物監(jiān)測：消毒劑每季度檢測一次，滅菌劑每月檢測一次?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日檢測，戊二醛每周檢測至少一次。 壓力蒸汽滅菌 和環(huán)氧乙烷氣體滅菌均應每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測；其中預真空壓力蒸汽滅菌器每天于滅菌前進行 BD 試驗。 3． 開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 8 4 6 查監(jiān)測資料 查Ⅰ類手術切口感染率 查調(diào)查統(tǒng)計資料 查看監(jiān)測記錄 查看監(jiān)測記錄 查看監(jiān)測記錄資料， 未開展扣 2 分，不全酌情扣分 未開展扣 1 分 不達標扣 2 分 無調(diào)查統(tǒng)計資料 扣 2分 未開展扣 1 分 項目每少一項扣 2 分 監(jiān)測頻率少一次扣 1分 監(jiān)測方法錯誤者扣 1分 未監(jiān)測不得分，少一 （ 1） 應每月對手術室、 ICU、產(chǎn)房、母嬰室、血液凈化室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行空氣和物體表面的衛(wèi)生學監(jiān)測 （ 2） 應每季度對手術室、產(chǎn)房、 ICU、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測。 （ 3）當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。 對層流手術室，應每季度對其主要性能進行監(jiān)測 ，并開展日常維護工作 定期進行監(jiān)測資料的總結、分析和反饋。針對問題提出控制措施并指導相關單位實施；向醫(yī)院感染管理委員會或院長報告 6 了解監(jiān)測方法。 查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測資料。 查監(jiān)測總結報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。 項扣 3 分，少一次或方法不正確扣 2 分。 未監(jiān)測扣 2 分 /次 無反饋或無持續(xù)改進措施扣 5 分，未按規(guī)定報告者扣 5 分。 （二）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導 ， 并進行常規(guī)督查。 4 查看相關制度、操作規(guī)范和記錄。 無制度、操作規(guī)范不得分，無指導記錄扣2 分 （三）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導，負責傳染病監(jiān)測上報（漏報率為 0）；完成防保 、疾控（如死亡病例網(wǎng)上直報等）相關工作。 5 查看資料 無傳染病院感控制措施或方案不得分，傳染病監(jiān)測報告率不達標不得分；防保、疾控相關工作缺陷扣 2分 （四）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流