【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。(五)及時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。(六)及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。(七)搶救期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施，并有一人隨時(shí)做好有關(guān)搶救觀察記錄。(八)患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要作好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔和皮膚的清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，為他們提供心理護(hù)理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)病房接門(mén)(急)診電話后，由值班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤(pán)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。(二)患者入病房后，護(hù)理分兩組：一組迅速安置患者，使其頭部抬高15 ～ 30176。，若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識(shí)、瞠孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路2～3條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。(三)及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，必要時(shí)，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，并做好相應(yīng)護(hù)理工作。(四)若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。必要時(shí)行人工輔助呼吸。(五)及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。(六)觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時(shí)更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會(huì)陰擦洗2次，保持會(huì)陰部清潔。(七)每15～ 30 min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情穩(wěn)定為止，以便及時(shí)了解病情變化；昏迷程度加深，說(shuō)明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時(shí)，提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。(八)每4h測(cè)量體溫1次。如體溫超過(guò)38℃，頭部置冰塊或冰帽，腋下放冰袋，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。(九)病情危重者，發(fā)病24～ 48 h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日2000～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，無(wú)嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出人量。(十)急性期絕對(duì)臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。(十一)指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。(十二)病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)。【程序】接電話后 → 備齊用物 → 通知醫(yī)生 → 安置患者并搶救 → 及時(shí)吸出嘔吐物及痰液 → 觀察病情及生命體征 → 做記錄 → 應(yīng)急搶救 → 心理護(hù)理 → 飲食護(hù)理 → 健康指導(dǎo)患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】 (一)輸液前要排盡空氣，輸液過(guò)程中，值班護(hù)士要及時(shí)巡視密切觀察，及時(shí)更換液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。(二)當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。(三)讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心室，避開(kāi)肺動(dòng)脈人口，由于心臟的跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺功脈內(nèi)，同時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。(四)立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。(五)如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。(六)患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理過(guò)程。(七)繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險(xiǎn)為止?！境绦颉苛⒓磰A住靜脈通路 → 頭低左側(cè)臥位 → 通知醫(yī)生 → 吸氧或高壓氧 → 藥物治療 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄原因及搶救過(guò)程 → 繼續(xù)觀察急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭,必要時(shí)建立兩條靜脈通路。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量 1000ml，心率 120/ min，血壓 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。(三)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。(四)靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。(五)遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃， 一次灌注250ml ，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對(duì)于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100 ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素) ， 30 min后抽出，每小時(shí)1次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。(六)嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15～ 30 min 測(cè)量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化,必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。(七)注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。(八)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。(九)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。(十)患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過(guò)渡到高糖、低蛋白、無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理。(十一)做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 開(kāi)放靜脈通道 → 配合搶救 → 觀察病情變化→ 保持呼吸道通暢 → 絕對(duì)臥床休息 → 清除血跡、污物 → 做好心理護(hù)理 → 準(zhǔn)確記錄出入量創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】(一)及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，由于失血過(guò)多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號(hào)套管針，必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。(二)遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率 120/min、血壓 80/ 50 mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)及時(shí)查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位。(三)準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。(四)搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15～ 30 min測(cè)生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1～ 2 h一次，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情允許時(shí)，去手術(shù)室處理 (必要時(shí))。(五)密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動(dòng)態(tài)變化。(六)注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。(七)及時(shí)留取各種標(biāo)本，并送驗(yàn)。(八)安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。(九)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在搶救結(jié)束6 h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程開(kāi)放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，抽取血標(biāo)本，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥物。(二)保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。(三)傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要?jiǎng)?chuàng)傷。(四)常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做生化、腎功能、 紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。(五)必要時(shí)留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。(六)協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹 穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。(七)搶救的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報(bào)告單(X線片、CT片、磁共振等)的準(zhǔn)備等。(八)心理護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】通知醫(yī)生立即搶救 → 建立靜脈通路 → 吸氧 → 保持呼吸道通暢 → 觀察生命體征 → 術(shù)前準(zhǔn)備 → 心理護(hù)理 → 記錄搶救過(guò)程閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用套管針或選用9號(hào)頭皮針，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。(三)嚴(yán)密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物，必要時(shí)微量泵注入。(四)協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。(五)遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。(六)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。(七)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。(八)做好患者心理護(hù)理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫(yī)生 → 開(kāi)放靜脈通路 → 配合搶救 → 監(jiān)測(cè)生命體征→ 腹穿 → 胃腸減壓 → 絕對(duì)臥床休息 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 做好心理護(hù)理急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，使用套管針或大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，通知患者禁飲食。(二)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，觀察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。(三)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)に亍?四)密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。每15～30min測(cè)量生命體征一次，嚴(yán)重者５min測(cè)一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征。(五)備好搶救用物，藥物。(六)配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄，如持續(xù)引出不凝血塊或持續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率120／min，血壓８０／５０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。(七)患者病情危重時(shí)，平臥位，絕對(duì)臥床，穩(wěn)定后改半臥位，及時(shí)更換污染被服，保持病室安靜、清潔、空氣新鮮。(八)做好患者健康宣教，聽(tīng)取并解答患者及家屬的疑問(wèn)，使其有安全感，以減輕他們的恐懼和焦慮心理?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通路 → 氧氣吸入 → 保持呼吸道通暢 → 記錄出入量 → 觀察病情變化 → 配合搶救 → 絕對(duì)臥床 → 清除血跡、污跡 → 做好健康宣教膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，立即測(cè)量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生，應(yīng)立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素預(yù)防感染。(二)保證輸血、輸液的通暢，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。(三)較重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周?chē)g隙滲出。開(kāi)放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)，患者呼吸、心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。(四)觀察血尿和腹膜刺激癥狀，判斷有無(wú)再出血發(fā)生，記錄２４h引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵(lì)多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。(五)護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。做好心理護(hù)理，耐心解答患者和家屬的問(wèn)題，以減輕他們的恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。(六)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。(七)伴有骨盆骨折的患者，應(yīng)臥硬板床，長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)經(jīng)常按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，伴有尿道斷裂的患者，需行尿道牽引，會(huì)引起疼痛不適，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。(八)及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程和護(hù)理記錄?！境绦颉客ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通道 → 密切觀察生命體征 → 保護(hù)引流管通暢 → 記錄引流量、觀察其顏色性狀 → 做好心理護(hù)理，需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 記錄搶救護(hù)理記錄急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。(二)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素。(三)禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。(四)嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。(五)病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。(六)安慰患者及家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù),，使其減輕恐懼焦慮心情，取得配合。(七)做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理等。(八)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通路 → 行胃腸減壓 → 注意病情及生命體征變化 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 做好患者及家屬心理護(hù)理大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，及時(shí)給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開(kāi)建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量。(二)遵醫(yī)囑給予抗生素、新鮮血漿或706代血漿，甘露醇等，若患者有胃腸道反應(yīng)，血尿、心率在120/min 以上，呼吸30/min，脈壓差小于3 kPa ( 22 . 5mmHg)，體溫過(guò)低，神志恍惚，四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。(三)備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強(qiáng)心