【正文】 → 記錄搶救護(hù)理記錄急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。(三)禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。(五)病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。(七)做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理等?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通路 → 行胃腸減壓 → 注意病情及生命體征變化 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 做好患者及家屬心理護(hù)理大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，及時(shí)給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開(kāi)建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量。(三)備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強(qiáng)心藥、氣管切開(kāi)包、霧化吸入器、吸痰器。(五)補(bǔ)液速度，傷后8 h補(bǔ)入總量的一半，另一半于8～24 h補(bǔ)入，能口服者，仍爭(zhēng)取口服。(七)注意觀察患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)確記錄出人量。(八)保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔吐時(shí)可頭偏向一側(cè)，避免誤吸，呼吸道燒傷嚴(yán)重，呼吸困難時(shí)，立即行氣管切開(kāi)，濕化呼吸道可做蒸汽吸人或超聲霧化吸入。保持室內(nèi)安靜整沽，空氣新鮮，及時(shí)更換污染墊子，保持清潔干燥、預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)做好皮膚護(hù)理。(十一)嚴(yán)格控制飲水、飲食、少量多餐，口渴時(shí)不能直接滿足患者的要求，飲食要以流汁易消化為主，多吃蔬菜、水果，預(yù)防大便秘結(jié)，注意保護(hù)口腔衛(wèi)生，眼瞼外翻等，做好頭面部的護(hù)理?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 配合搶救 → 開(kāi)放靜脈通道 → 吸氧(保持呼吸道通暢) → 鎮(zhèn)靜止痛 → 創(chuàng)面處理清除血跡、污物 → 記錄出入量、監(jiān)測(cè)生命體征 → 絕對(duì)臥床休息 → 做好心理護(hù)理急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)，要間歇性小量給氧。(二)建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。(五)患者在手術(shù)期間，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引用品、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)設(shè)施。(六)手術(shù)后，返回病房，安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。(八)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開(kāi)后的呼吸情況，如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽和度及呼吸困難程度有無(wú)改善，四肢、口唇有無(wú)青紫。(十)患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員還應(yīng)：1 .嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 手術(shù) → 觀察生命體征 → 及時(shí)清理呼吸道分泌物 → 氣管切開(kāi)護(hù)理 → 記錄救治過(guò)程【程序】立即通知醫(yī)生 → 迅速擴(kuò)容 → 氧氣吸人 → 嚴(yán)密觀察病情 →配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查 → 術(shù)前準(zhǔn)備 → 必要時(shí)及時(shí)手術(shù) → 密切配合 → 好術(shù)后護(hù)理患者有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：，應(yīng)立即向上級(jí)匯報(bào)，包括收回銳利的物品，鎖好門(mén)窗、防止意外，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如果需要離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)通知值班的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通知值班醫(yī)師→做好必要的防范措施→，應(yīng)該按照規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或院總值班?！浜蠐尵裙ぷ鳌t(yī)務(wù)科或總值班患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)），服從領(lǐng)導(dǎo)安排程序：→與醫(yī)生盡快趕赴進(jìn)行搶救→保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)→→→(二)發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)扣帶，同時(shí)請(qǐng)身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)通知醫(yī)生。(四)給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。(五)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物, 以防發(fā)生窒息。(七)注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。(九)參加搶救的各方人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 保持呼吸道通暢 → 觀察生命體征采取相應(yīng)措施 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程手術(shù)后腹腔內(nèi)感染處置預(yù)案及流程腹部手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，排除肺部感染及手術(shù)切口感染等明確感染情況，影像學(xué)檢查提示膈下、盆腔等處積液，考慮腹腔內(nèi)感染。保持引流通暢，注意體位引流。如已形成包裹性積液，可試行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸或經(jīng)皮穿刺置管引流。手術(shù)后繼續(xù)抗炎及全身治療并注意保持引流通暢，定期影像學(xué)檢查了解積液改善情況以確定管時(shí)機(jī)。縫線針孔膿腫一般在拆線后很快既能自愈。膿液應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，開(kāi)始可根據(jù)膿液性質(zhì)、顏色和氣味選擇適當(dāng)抗生素，以后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)改用敏感抗生素。流程：切口感染→拆除局部縫線并酒精紗條濕敷→膿腫形成者撐開(kāi)切口徹底引流→膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏→廣譜抗生素治療→定期換藥→敏感抗生素→局部應(yīng)用瘡瘍靈腹壁切口裂開(kāi)處置預(yù)案及流程術(shù)后7~10天、拆除切口縫線后1~2天，發(fā)現(xiàn)敷料染有大量粉紅色液體，檢查切口見(jiàn)切口裂開(kāi)或雖皮膚切口完整，但皮下各層裂開(kāi)，均確診為切口裂開(kāi)。切口裂開(kāi)較大者，應(yīng)對(duì)患者做必要的解釋和安慰，以免患者驚慌不安，同時(shí)立即用無(wú)菌生理鹽水棉墊覆蓋切口，迅速送入手術(shù)室做進(jìn)一步處理。條件許可者可予以逐層縫合并加全層減張縫合。若患者病情嚴(yán)重，不能耐受二次縫合手術(shù)，可于靜脈強(qiáng)化麻醉后，用溫?zé)岬纳睇}水清洗創(chuàng)緣和脫出的內(nèi)臟，然后回納內(nèi)臟，將大網(wǎng)膜覆蓋其上，再用含有抗生素的凡士林紗條輕輕貼敷，凡士林紗條的一端可從切口的最下方引出以利引流，然后用寬膠布拉合切口。治療引起切口裂開(kāi)的原因，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鉀、低鈉和脫水。保持腹腔引流通暢，避免外漏胰液腹腔內(nèi)激活并腐蝕腹腔內(nèi)臟器。經(jīng)積極非手術(shù)治療仍未自愈者，可考慮行手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇胰尾切除、空腸與胰瘺口的RouxenY吻合術(shù)等不同術(shù)式。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)術(shù)野有膽汁外溢應(yīng)立即查明原因，尋找損傷部位，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即修復(fù)。如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期發(fā)生梗阻性黃疸、膽瘺及膽管炎時(shí)應(yīng)考慮膽管損傷，可行瘺管造影或膽道造影以盡快明確診斷并手術(shù)探查，根據(jù)探查情況施行膽管修補(bǔ)、膽腸內(nèi)引流或膽管外引流加腹腔引流，3~6個(gè)月后再行修復(fù)性手術(shù)。①小而局限的膽道狹窄，可縱形切開(kāi)狹窄段后橫行縫合；②膽管狹窄嚴(yán)重而長(zhǎng)度不足者可行膽管空腸RouxenY吻合；③病情嚴(yán)重不適宜手術(shù)者可行PTCD外引流，待全身情況改善后行二期膽道重建手術(shù)。胃排空障礙一經(jīng)確診，應(yīng)禁食水以減少胃液分泌，減少胃內(nèi)容物潴留。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉、紅霉素等。 流程：胃排空障礙→禁食并胃腸減壓→靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療→促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物應(yīng)用→胃鏡檢查→再次手術(shù)肝切除術(shù)后出血處置預(yù)案及流程肝切除術(shù)后自引流管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，引流量大于300ml，考慮術(shù)后出血。凝血機(jī)制障礙者可根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果給予血漿冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 流程：術(shù)后出血→輸血補(bǔ)液并完善凝血機(jī)制檢查→補(bǔ)充凝血因子→如癥狀無(wú)明顯改善盡早手術(shù)探查止血。首要的治療是有效的引流，確保引流通暢，必要時(shí)沖洗，多數(shù)膽漏可在2周~2月自愈。經(jīng)久不愈的膽漏可再次手術(shù)，充分縫合肝斷面，術(shù)后繼續(xù)引流。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血后，應(yīng)給予胃腸減壓以吸出胃液及膽液，減輕對(duì)胃粘膜的進(jìn)一步損傷。積極控制感染，更換敏感抗生素，消除感染因素對(duì)應(yīng)激性潰瘍的進(jìn)一步促進(jìn)作用。適時(shí)給予內(nèi)鏡檢查，明確病變部位、范圍及形態(tài)特點(diǎn)，并給予鏡下止血。 流程：預(yù)防為主→早期給予胃腸減壓并抗酸治療→積極控制感染并全身支持治療→內(nèi)鏡下止血→手術(shù)乳腺癌術(shù)后皮下積液的處置預(yù)案及流程換藥或拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣下局部有波動(dòng)感，診斷性穿刺抽得淡紅色或黃色液體，可確診為皮下積液。如皮下積液于拔管后出現(xiàn)，＜20ml者可自行吸收，一般不予處理，＞20ml者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加壓包扎。 流程：皮下積液→穿刺抽吸并局部加壓包扎→重新置管引流→直至積液消失。立即頸托或頸圍領(lǐng)固定頸部，迅速建立靜脈通道。留置導(dǎo)尿，觀察尿液的量、性質(zhì)和色。嚴(yán)密觀察病情變化并做好搶救記錄。用吸痰器吸出呼吸道內(nèi)的痰及嘔吐物。準(zhǔn)備好搶救藥品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。做好護(hù)理記錄。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。否則會(huì)加重肌肉壞不死。嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄。二、流程患者發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)立即通知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生觀察患者生命體征和局部體征適當(dāng)松解石膏等外固定，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理創(chuàng)口，無(wú)菌敷料包扎了解患者的全身情況患者疼痛給予心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄積極完善術(shù)前，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)假體脫位的應(yīng)急預(yù)案及流程一、應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位時(shí)，立即告知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生，通知告知患者暫時(shí)的禁食水，并為患者迅速建立靜脈通路?；贾苿?dòng)，觀察患肢的末梢血運(yùn)情況。積極處理患者手術(shù)禁忌的疾病，為手術(shù)復(fù)位做好準(zhǔn)備。二、流程髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者告知患者暫時(shí)的禁食水，迅速建立靜脈通路馬上通知醫(yī)生積極觀察患者的生命體征，進(jìn)行放射科檢查的準(zhǔn)備工作觀察末梢血運(yùn)，同時(shí)患肢制動(dòng)觀察患肢的疼痛，暫時(shí)不用鎮(zhèn)痛藥物處理手術(shù)禁忌的疾病，為手術(shù)復(fù)位做好準(zhǔn)備觀察患者生命體征，并做好記錄擠壓綜合征的應(yīng)急預(yù)案及程序一、應(yīng)急預(yù)案 迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物，改善微循環(huán)，堿化尿液，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥物。 保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。 留置導(dǎo)尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。 搶救的同時(shí)常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗(yàn)檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。 做好重癥護(hù)理記錄。迅速擴(kuò)容，選擇9～16號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血過(guò)多，血管癟陷者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開(kāi)術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。氧流量調(diào)至2～4L/min。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12kPa以下，躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液體量不足，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液。術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)待，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。做好三查七對(duì)，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對(duì)，從而杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。因此護(hù)士應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，說(shuō)明搶救、治療與手術(shù)對(duì)阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)發(fā)生，做好三查七對(duì)，從而杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。因此應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，使患者坦然的接受手術(shù)治療。【程序】立即通知醫(yī)師 → 建立靜脈通路 → 嚴(yán)密觀察病情 → 配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查→ 術(shù)前準(zhǔn)備 → 及時(shí)手術(shù) → 做好術(shù)后護(hù)理羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】通知醫(yī)師，給予吸氧，氣管插管，正壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，減輕肺水腫，改善腦缺氧。〈1〉靜推地塞米松2040mg氫化可的松500mg靜推，阿托品1ml靜注，心律慢時(shí)1020分鐘重用?！?〉氨茶堿250mg+25%葡萄糖靜推。 〈2〉血壓不升時(shí)，多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml靜滴。糾正心衰，利尿劑的應(yīng)用。肝素，抗纖溶藥物的應(yīng)用，補(bǔ)充凝血因子。產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)功能得到明顯改善，并予糾正凝血功能障礙，及時(shí)終止妊娠。 遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿。備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時(shí)配合縫合止血。當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況， 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。【程序】立即通知醫(yī)生 → 吸氧 → 建立靜脈通道 → 配合搶救 → 保持呼吸道通暢 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 觀察病情變化 → 嚴(yán)格交班 → 記錄搶救過(guò)程。立即建立23條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥物。禁食，保持呼吸道通暢。特別注意胎心、宮縮、宮底的高度及陰道出血。協(xié)助醫(yī)師做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備?！境绦颉考皶r(shí)用壓舌板→吸氧→通知醫(yī)師→建立靜脈通路→配合搶救→保持呼吸道通暢→觀察病情變化→詳細(xì)記錄搶救過(guò)程。擦干全身，刺激呼吸。備好搶救物品。根據(jù)評(píng)價(jià)給予氣管插管。【程序】保溫→清理呼吸道→刺激呼吸→吸氧→備好搶救用物→評(píng)價(jià)→氣管插管→兒科醫(yī)師會(huì)診→做好搶救記錄。入院時(shí)護(hù)士觀察患者體溫、脈搏、血壓、胎心、胎動(dòng)、宮縮等情況。開(kāi)放靜脈通路23 條，應(yīng)用靜脈留置針，保持靜脈通路通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄出入量。及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每1 小時(shí)記錄一次，如有病情變化隨時(shí)記錄。1觀察生命體征、產(chǎn)兆、適時(shí)終止妊娠?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)師 →安排房間、準(zhǔn)備搶救物資 →吸氧、保持氣道通暢→建立靜脈通路按醫(yī)囑給予治療、護(hù)理→ 注意病情及生命體征變化、注意并發(fā)癥的觀察→做好輔助檢查、心理護(hù)理→觀察產(chǎn)兆，終止妊娠→寫(xiě)好書(shū)面記錄。將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道引起呼吸不暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢。供給氧氣，窒息時(shí)施行人工呼吸。苯巴比妥鈉，每次810mg/kg，肌肉注射，此藥作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)小