【正文】 及時準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每1 小時記錄一次，如有病情變化隨時記錄。入院時護(hù)士觀察患者體溫、脈搏、血壓、胎心、胎動、宮縮等情況。擦干全身，刺激呼吸。禁食，保持呼吸道通暢。備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時配合縫合止血。糾正心衰，利尿劑的應(yīng)用?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)師 → 建立靜脈通路 → 嚴(yán)密觀察病情 → 配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查→ 術(shù)前準(zhǔn)備 → 及時手術(shù) → 做好術(shù)后護(hù)理羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】通知醫(yī)師，給予吸氧，氣管插管，正壓給氧，必要時行氣管切開，減輕肺水腫，改善腦缺氧。做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。迅速擴(kuò)容，選擇9～16號針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血過多，血管癟陷者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。 保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。二、流程患者發(fā)生骨筋膜室綜合征時立即通知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生觀察患者生命體征和局部體征適當(dāng)松解石膏等外固定，同時協(xié)助醫(yī)生處理創(chuàng)口，無菌敷料包扎了解患者的全身情況患者疼痛給予心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄積極完善術(shù)前，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)假體脫位的應(yīng)急預(yù)案及流程一、應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位時，立即告知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生，通知告知患者暫時的禁食水，并為患者迅速建立靜脈通路。做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察病情變化并做好搶救記錄。如皮下積液于拔管后出現(xiàn)，＜20ml者可自行吸收，一般不予處理，＞20ml者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加壓包扎。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血后，應(yīng)給予胃腸減壓以吸出胃液及膽液，減輕對胃粘膜的進(jìn)一步損傷。凝血機(jī)制障礙者可根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果給予血漿冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。胃排空障礙一經(jīng)確診，應(yīng)禁食水以減少胃液分泌，減少胃內(nèi)容物潴留。經(jīng)積極非手術(shù)治療仍未自愈者，可考慮行手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇胰尾切除、空腸與胰瘺口的RouxenY吻合術(shù)等不同術(shù)式。若患者病情嚴(yán)重，不能耐受二次縫合手術(shù)，可于靜脈強(qiáng)化麻醉后，用溫?zé)岬纳睇}水清洗創(chuàng)緣和脫出的內(nèi)臟，然后回納內(nèi)臟，將大網(wǎng)膜覆蓋其上，再用含有抗生素的凡士林紗條輕輕貼敷，凡士林紗條的一端可從切口的最下方引出以利引流，然后用寬膠布拉合切口。膿液應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，開始可根據(jù)膿液性質(zhì)、顏色和氣味選擇適當(dāng)抗生素，以后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)改用敏感抗生素。保持引流通暢，注意體位引流。(五)保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物, 以防發(fā)生窒息。→→→【程序】立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 手術(shù) → 觀察生命體征 → 及時清理呼吸道分泌物 → 氣管切開護(hù)理 → 記錄救治過程【程序】立即通知醫(yī)生 → 迅速擴(kuò)容 → 氧氣吸人 → 嚴(yán)密觀察病情 →配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查 → 術(shù)前準(zhǔn)備 → 必要時及時手術(shù) → 密切配合 → 好術(shù)后護(hù)理患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：，應(yīng)立即向上級匯報，包括收回銳利的物品，鎖好門窗、防止意外，要求24小時陪護(hù)，家屬如果需要離開患者時，應(yīng)通知值班的醫(yī)護(hù)人員，同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。(六)手術(shù)后，返回病房，安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。【程序】立即通知醫(yī)生 → 配合搶救 → 開放靜脈通道 → 吸氧(保持呼吸道通暢) → 鎮(zhèn)靜止痛 → 創(chuàng)面處理清除血跡、污物 → 記錄出入量、監(jiān)測生命體征 → 絕對臥床休息 → 做好心理護(hù)理急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時，要間歇性小量給氧。(七)注意觀察患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時確記錄出人量。【程序】立即通知醫(yī)生 → 建立靜脈通路 → 行胃腸減壓 → 注意病情及生命體征變化 → 做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 做好患者及家屬心理護(hù)理大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量?！境绦颉客ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通道 → 密切觀察生命體征 → 保護(hù)引流管通暢 → 記錄引流量、觀察其顏色性狀 → 做好心理護(hù)理，需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備 → 記錄搶救護(hù)理記錄急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險預(yù)案】(一)立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。(三)較重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出。(四)密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。(八)心理護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。(九)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在搶救結(jié)束6 h內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 開放靜脈通道 → 配合搶救 → 觀察病情變化→ 保持呼吸道通暢 → 絕對臥床休息 → 清除血跡、污物 → 做好心理護(hù)理 → 準(zhǔn)確記錄出入量創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】(一)及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。必要時給予氧氣吸入。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。(五)如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。(十一)指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。(六)觀察大、小便情況。為患者脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。(六)及時采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。，及時準(zhǔn)確地記錄搶救過程?！境绦颉筷P(guān)洗胃機(jī) → 分離胃管 → 流出胃內(nèi)容物 → 接備用洗胃機(jī)或量筒 → 繼續(xù)洗胃 → 觀察病情 → 通知維修急性心肌梗死并心律失常時的風(fēng)險預(yù)案及程序【風(fēng)險預(yù)案】(一)急性心肌梗死合并室性心動過速時，護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生的同時，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4 L/min，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。(二)護(hù)送人員在途中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判斷并采取應(yīng)急措施。(五)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理。(九)在陪送檢查或住院過程的搬運(yùn)中，要保持呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷?！境绦颉苛⒓磾D出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗(yàn)檢查 → 注射乙肝免疫高價球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)急診室護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報?！境绦颉炕颊咄蝗凰さ?→ 立即通知醫(yī)生 → 檢查患者摔傷情況| → 將患者抬至病床 → 進(jìn)行必要檢查 → 嚴(yán)密觀察病情變化 → 對癥處理 → 加強(qiáng)巡視 → 觀察效果 → 寫護(hù)理記錄 → 認(rèn)真交班 → 做健康教育留觀患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。(三)對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)患者方法，將患者抬至病床；請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光片檢查及其它治療。(十）護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中。護(hù)理人員應(yīng)定期觀察呼吸機(jī)蓄電池情況，呼吸機(jī)能否正常工作以及患者生命體征有無變化。(四)迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。(四)經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。(九)在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。(二)急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100% ，急用時可隨時投入使用。(十)做好心理護(hù)理，消除病人顧慮與急躁情緒，積極配合治療。(三)病房應(yīng)布局簡單、便于消毒，保持空氣新鮮、陽光充足。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。無嘔吐者可催吐：機(jī)械性刺激或用催吐劑。(六)積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認(rèn)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急處理措施?！　?，6h內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄護(hù)理過程。2）控制氮質(zhì)血癥：已透析者應(yīng)繼續(xù)透析。二、急救規(guī)程：積極處理導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)病，停用一切可能造成腎功能損害的藥物。藥物治療： 1）腎上腺素：～1mg靜脈注射或心內(nèi)注射，必要時每5～10min重復(fù)1次。二、緊急措施病人取仰臥，抬高下肢，解開衣領(lǐng)、衣扣和褲帶，挖出口中污物、假牙及嘔吐物。連接心電監(jiān)護(hù)儀，通知麻醉插管，通知上級醫(yī)生，注意與下面步驟同時進(jìn)行，切不可因此延誤治療搶救時間。2）心三聯(lián)（阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因100mg）、呼二聯(lián)（洛貝林3mg、）可酌情使用。少尿期的治療：1）一般治療：臥床休息；進(jìn)清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，限制水分、鈉鹽和鉀鹽，早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)，熱量以5001000kcal/日為上限。藥物中毒搶救應(yīng)急預(yù)案1．規(guī)程：下　醫(yī)　囑組織搶救1．下胃管洗胃2．取標(biāo)本送檢.1．觀察病情2．記錄病史3．記病程記錄1．準(zhǔn)備洗胃工具2．參加洗胃3．記重護(hù)記錄4．記出入量1． 洗胃后測BP，P，R2． 遇下列情況同時處理：休克升壓藥及抗休克，心跳驟停復(fù)蘇術(shù)3． 對癥治療：抗感染，補(bǔ)液、吸氧，保護(hù)肝腎功能4． 護(hù)理：吸氧，口腔護(hù)理，防褥瘡，鼻飼1． 巴比妥類中毒：氯酯醒100－250mg，IV2． 安定劑類中毒：美解眠50ml，IV3． 異煙肼中毒：VitB6200600mg，VD4． CO中毒：氯酯醒250ml，IM；高血氧倉5． 乙醇中毒：利他林10－20mg，IM或VitB650mg，煙酸100mg，VD6． 砷鹽類中毒：／kg，IM7． 氰化物中毒：吸入亞硝酸異戊脂和亞硝酸鈉10－20ml，IV8． 亞硝酸鹽中毒：1％美蘭1－2mg／kg，IV9． 蕈類中毒：－1mg，IV.10．1．洗胃完畢由胃管注入50％硫酸鎂35－50ml2．撥管3．整理物品衛(wèi)生清水為主，反復(fù)洗胃總量不應(yīng)于少于5000mL.迅速明確診斷肺癌大咯血的應(yīng)急預(yù)案規(guī)程：　　（一）使患者倒置或頭低腳高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員?！　?，鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出?！境绦颉恐卸?→ 組織搶救 → 清除毒物 → 解毒藥物 → 對癥支持治療→ 觀察病情 → 健康教育指導(dǎo)急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)急診科醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時做好搶救準(zhǔn)備。如有休克，進(jìn)行抗休克治療。(四)根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈博、呼吸、血壓、體重，病情危重時積極參加搶救,必要時由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。(十一)做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預(yù)防傳染病的衛(wèi)生知識。(三) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。(十)參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。（四）呼吸機(jī)不能正常工作時，護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，迅速將簡易呼吸器于患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識等情況?！玖鞒獭客蝗煌ｋ?→ 使用簡易呼吸器 → 通知值班醫(yī)生 → 調(diào)整患者呼吸 → 觀察病情變化 → 立即聯(lián)系有關(guān)部門 → 盡快恢復(fù)通電 → 隨時處理緊急狀況 → 遵醫(yī)囑給藥 → 來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī) → 準(zhǔn)確記錄留觀患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】，更換輸液管，改換生理鹽水。，必要時行心肺復(fù)蘇。(四)對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。(二)對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。(九)及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。(二)急診室要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。【程序】組織搶救 → 采取急救措施 → 協(xié)助醫(yī)生診斷 → 補(bǔ)液止血止痛 → 護(hù)送檢查或住院輸液患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】(一)發(fā)生過敏性休克后，根據(jù)具體情況進(jìn)行搶救處理：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為4l/m in，保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫助呼