【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 )陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1:1024。(3)無(wú)意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長(zhǎng)；③不符合(1)、(2)中的任何1項(xiàng)。表1 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液革蘭染色+－免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原（針對(duì)成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色+－分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色++PPD試驗(yàn)、組織病理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團(tuán)菌)+IFA、EIA尿抗原（主要針對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時(shí))肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時(shí))顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時(shí))CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測(cè)病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+13β－D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測(cè)半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、GMS、FA－－組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測(cè)定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)；LA：乳膠凝集試驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽(yáng)性；：陰性：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿?。?）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動(dòng)脈收縮壓90mmHg(1mmHg＝)；④體溫≥40℃或35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L；②呼吸空氣時(shí)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mm Hg；③血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)；④血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；⑤血漿白蛋白25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少； ⑦X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。：出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：(1)對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC )耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬(wàn)古霉素。(3)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌