【文章內容簡介】 若 傷者 人不接受詢問 或者拍照的，應拍攝床頭 卡照片或病房標志 。 ? 了解治療情況： 詢問主治或責任醫(yī)生，了解 傷者的病情（包括入院時情況、具體診斷）、治療情況（具體用藥、手術名稱、材料、療效）、 愈 后 情況、預估費用等 。 ? 協商 治療 方案： 積極與主治醫(yī)生或責任醫(yī)生溝通協商，陳述保險理賠范圍和標準，爭取 參與制定治療方案和用藥范圍 ， 對明顯不合理的用藥和治療方案及時與 主治醫(yī)師 或責任醫(yī)生 溝通， 預防和減少非醫(yī)保 費用 。 向醫(yī)生解釋相關疾病的誤工時間國家標準，預防過長的病假證明的產生。 ? 履行告知義務： ① 向 客戶、 傷者及其陪護人員闡明保險理賠政策 和理賠范圍、 賠償 標準 。 ② 對于可能涉及 評殘的，應告知被保險人關于評殘的注意事項， 優(yōu)先 推薦傷者到與我公司有合作的傷殘鑒定機構進行傷殘評定；客戶不接受我公司推薦的， 要求被保險人提前通知我司關于傷者的評殘日期、評殘機構等情況，我司將派專人協同傷者與被保險人一起參與評殘過程。 ③ 向客戶講解理賠流程，告知 客戶理賠時 需提交的索賠資料， 重點提示客戶我公司可以提供“醫(yī)療專業(yè)援助”和“法律專 業(yè) 援助 服務 ” 。 ? 填寫探視記錄： 將探視獲取 的主要信息記錄在《車險人傷案件住院探視表》上（見附件 三 ） ， 在 24 小時內 掃描上傳 至 理賠 工作 流 系統 。 （二） 傷殘評定跟蹤： 12 適用范圍：需進行傷殘鑒定的人傷案件。 跟蹤方式：推薦了鑒定機構的，電話跟蹤，非推薦鑒定機構的，現場參與。 工作步驟： 鑒定受理： ? 對 客戶 己告知 需 進行 傷殘鑒定的 ， 人傷 理賠 人員 應積極 協助客戶 參與 鑒定 ； ? 對未告知，但 調查或住院探視初步判斷可能達到傷殘等級的，應 與客戶溝通， 積極了解可能進行傷殘鑒定的時間，以便參與鑒定； ? 對己評殘未告知，或前期調查和探視不到位，或前期探視判斷達不到傷殘的，則應及時 了解、收集 鑒定結果進行分析，確定鑒定結果的真實性、合理性和公平性。 熟悉案情： 人傷 理賠 人員登陸理賠工作流系統，了解 事故 經過及前期的 診斷及 治療情況，判斷鑒定時機是否合理，發(fā)現 評殘時間過早的，應及時提出 異議 。 評殘時機的把握 人傷理賠人員在面對評殘案件時，應對案件及傷情進行認真分析，根據不同傷情判斷出傷者評殘的最合理時間，并提醒客戶與傷者就評殘時間達一致。 優(yōu)先推薦： 人傷 理賠 人員 接到傷殘鑒定通知后， 應 優(yōu)先推薦和引導傷者 到 當地公信力較高或與我司有業(yè)務合作的傷殘鑒定機構進行 傷殘 鑒定。 參與鑒定： 傷者不接受我公司推薦的，要求被保險人提前通知我司關于傷者的評殘日期、評殘機構等情況，我司將派專人參與和跟蹤評殘過程。 跟蹤鑒定結果： 鑒定后一周內應電話跟蹤鑒定機構的鑒定結果，發(fā)現疑義的及時向鑒定機構反饋或要求復評。 信息流轉： 參與鑒定后，及時將鑒定結論錄入理賠工作流系統，供后續(xù)核損參考。 三 、 常規(guī)性 過程 跟蹤 （一） 中期跟蹤： 適用范圍： 估損金額≥ 10 萬的 人傷 案件 或住院時間超過一個月的 人傷案件 。 跟蹤方式： 電話跟蹤結合 上門探視 。 工作 要求 ： 跟蹤內容： 重點 向醫(yī)生 了解傷者病情進展及醫(yī)藥費的使用情況 ，了解后續(xù)治療方案和預計醫(yī)療費用 和補償費用 ，防止 小傷大養(yǎng)。 跟蹤記錄： 在原 《車險人傷案件住院探視表》 中添加中期跟蹤信息 。 告知義務： 應告知客戶在傷者出院前和事故調解前 ，我司 均 可以提供醫(yī)療專業(yè)援助服務 。 信息流轉： 在 24 小時內 將 更新后的 《車險人傷案件住院探視表》掃描上傳 至 理賠 工作 流 系統 。 （二） 出院 后 跟蹤： 適用范圍： 出院時間超過三 個月的人傷案件。 跟蹤方式：電話跟蹤為主，探視跟蹤為輔。 工作要求 ： 跟蹤 內容： 重點了解 傷者出院 后 的病情 治療 進展 狀況 ，防止故意拖延 治療 等情形 的發(fā)生 ， 有利于 縮短結案周期 。 跟蹤記錄： 將 每次 出院 后電話 跟蹤的內容錄入理賠流系統留言內，供后期核損參考。 告知義務： 告知被保險人在 事故調解前，我司提供傷殘鑒定的指導和 現場參與事故 13 調解以及 參與訴訟的援助服務 。 提前結案：對于部分有提前結案意愿的傷者，在綜合考慮傷情后如果判斷提前結案有利于減少公司賠償金額的， 擬定提前結案方案，報 運營中心 人傷核損處審批 。 信息流轉：將 跟蹤或 提前結案的信息 錄入 理賠 工作 流 系統 。 四 、 疑難案件調查 及 重大 人傷 案件 的管理 （一）疑難案件調查 適用范圍：所有人傷核損過程中有疑義的案件 調查方式：電話調查，上門調查。 工作步驟： 提出調查：對于后續(xù)審核中發(fā)現有疑義的案件，人傷核損人員需詳細填寫《車險人傷疑難案件調查表》（見附件五）后，交由調查人員進行調查。 熟悉案情：調查人員在收到《車險人傷疑難案件調查表》后，應詳細了解案件的簡介、調查原因和要點。 調查準備：準備調查所需的用具，如：印泥、錄音筆、照相機、介紹信等。 實施調查：走訪有關現場見 證人、知情人或相關部門，弄清真相，同時進行作出詢問記錄，并由被詢問人過目后簽字。 移交調查資料：調查結束后，詳細填寫《車險人傷疑難案件調查表》，并明確寫出調查意見和證據，掃描上傳理賠流后供核損人員繼續(xù)核損。 （二） 重大 人傷案 件 的管理 重大人傷案件的調查 應 由各級機構人傷 案件 調查責任人負責完成，特殊情況可 其它調查人員或 聘請專業(yè)機構 完成 調查 ，但調查結果需整理報人傷案件調查責任人保存 。 對于重大人傷案件， 查勘人員一經發(fā)生應立即上報機構大案管理崗和人傷案件責任人，并 繕制好 《車險人傷案件現場查勘報告》 人傷 調查責任人 收到發(fā)生重大人傷案件信息后， 應 立即介入 對重大人傷案件 調查，詳細了解案件的 出險時間、地點、原因、傷情、就診治療的醫(yī)院、傷者身份情況、家庭情況等 ，并收集與案件相關的重要證據，為后期處理做好準備 。 建立 重大 人傷案 件 跟蹤調查管理檔案，由專人定期 對案件的發(fā)展過程 進行跟蹤調查，直至結案。 人傷案件調查責任人、人傷核損人員和法務崗人員應積極介入重大人傷案件的調解；調解前應 對案件進行分析，達成合理調解意見，并為可能的訴訟做好前期準備工作。 五 、 人傷案件的異地 委托 （一） 人傷案件 異地委托情形 人傷案件的 異地委托調查： ? 非雙代案件 :涉及異地 駕駛人員、傷者、傷情、治療經過及家庭 信息 等相關情況的調查 ，承保機構委托其他機構代為調查 的 。 ? 雙代案件 ： 涉及非出險地異地駕駛人員 、傷者、傷情、治療經過及家庭信息等相關情況的調查 ，承保機構委托其他非出險地機構代為調查。 異地委托訴訟：指承保機構所歸屬分公司委托訴訟地所在分公司代為應訴。承保機構所歸屬分公司直接委托訴訟地律師或者訴訟地所在分公司轉委托訴訟地律師的案件不在此列。 （二） 異地委托流程 委托機構完整填寫《委托申請書》，郵件發(fā)送至總公司 95590 專線調度崗 ； 95590 專線調度崗接到委托申請書后，發(fā)總公司通賠協調跟蹤崗審核。審核通過后，95590 專線調度崗調度受托機構，同時登記臺賬。受托機構不得拒絕接受委托，因特殊情況無法接受時需說明合理理由。 95590 專線調度崗調度后，電話通知委托機構，告知受托機構聯系人、聯系電話， 14 由委托機構與受托機構溝通具體委托事宜。 就訴訟案件，委托機構應在開庭十天前將現有案件紙質材料如起訴狀、會商表（可含調解底線）、答辯狀（蓋委托機構章）、委托書、 核 損單等快遞至受托機構；如現有材料不充分，可委托受托機構代為至法院收集。受托 機構可就訴訟地司法環(huán)境與委托機構溝通，委托機構根據當地司法環(huán)境適當修改答辯狀或調解底線。受托機構在庭審前后要及時向委托機構反饋案件進展，并根據委托機構委托，適時修改答辯意見。 下列情形視為受托機構完成委托： ? 異地委托調查 人傷 案件出具調查報告 、詢問筆錄及相關 證明材料，并 核損通過； ? 異地委托 人傷 訴訟案件法院下達判決書或調解書。 受托機構可借用委托機構相關人員工號進行系統處理。受托機構完成委托后，及時反饋95590 專線調度崗和委托機構。 95590 專線調度崗審核后在臺賬中登記委托完成日期。 （三） 費用標 準和結算 人傷案件異地委托費用標準及結算參照總公司《關于規(guī)范車險案件異地委托操作的通知》文件中的相關規(guī)定執(zhí)行。 （四） 爭議處理 委托機構與受托機構之間發(fā)生爭議的，可聯系總公司通賠協調跟蹤崗協調處理，也可向客戶關系處進行投訴。 六 、 人傷案件的調查重點 當前須重點關注的部分案件的調查重點列舉如下： 非現場報案和代報案的案件。重點調查案件的真實性，駕駛員調換的可能性。 中餐、晚餐時間段內的案件。重點調查駕駛員是否酒后駕車。 夜間出險的案件。重點調查事故真實性，駕駛員是否酒后駕車。 摩托車案件。重 點調查事故真實性，受害人是車上人還是第三者，特別注意查明車體與人體的接觸部位。 營業(yè)貨運車和非法營運車案件。重點調查車輛使用性質，駕駛員是否無證駕駛，車輛是否套牌等情況。 評殘案件。重點調查傷情發(fā)展以確定評殘時機，原則上應會見被評殘人，觀察其身體功能喪失情況，調查其從被保險人處獲得的實際賠償。 死亡案件。重點調查案件駕駛員的駕駛狀態(tài)，事故的詳細經過和責任歸屬，死者撫養(yǎng)人數。 代索賠的案件。重點調查事故的真實性、索賠單證的真實性、受害人獲得賠償的真實性。 異地出險案件。重點調查事故的真實 性、事故責任合理性、事故單證尤其是事故認定書的真實性。 各級機構應注意總結理賠規(guī)律，補充和完善重點案件的調查風險點。 第三章 人傷案件費用的審核 一、單證審核 （一）單證規(guī)范性審核 單證是證明案件真實性和損失范圍的重要依據，在收集過程中應做到標準、專業(yè)、齊全，上傳系統時應規(guī)范、按順序、清晰上傳，避免重復。具體單證收集可參考下圖及《關于車險理賠單證規(guī)范簡化的通知》（大地財保發(fā)［ 2020］ 366 號） 駕駛證、行駛證、體檢回執(zhí)、理賠申請書、事故認定書、事故調解書或判決書、賠償憑證、病歷卡、醫(yī)藥費發(fā)票、用藥清單 通用單 證 15 （二）單證真實性審核 單證真實情的確認是人傷費用審核的基礎，因此對人傷相關單證真實性甄別是非常重要的，但由于其的甄別主要是經驗性的，我們在這里舉例予以提示。例：無編號的責任認定書，責任認定書、調解書以及經濟賠償憑證的簽名存在不同的，門診病歷以及住院病歷診斷用語非醫(yī)學術語的，接近但低于 2020 元的工資收入及減少證明，大金額的手工醫(yī)療發(fā)票，無其他共同撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)證明、涉及賠償標準的居住和工作證明等。要求各級人傷核損以高度的責任心加強對單證的甄別，勿讓虛假證明造成虛假賠付的發(fā)生。 二、 人傷案件中相關費用審核 （一） 人傷案件費用審核概述 人傷案件費用審核主要參照《 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》（以下簡稱《司法解釋》）第十七條規(guī)定和保險合同規(guī)定的項目，可以分為三大類： 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費 、精神損害撫慰金 ，賠償義務人應當予以賠償。 受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的 16 收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng) 人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償。 受害人死亡的，賠償義務人除應當根據搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失 、精神損害撫慰金 等其他合理費用。 在《司法解釋》第十七條中規(guī)定人身損害賠償的范圍，體現了完全賠償的原則，是人身損害賠償范圍的總綱領。 人身損害賠償金計算的原則：《司法解釋》第十七條確立了 積極損害、消極損害全面賠償原則 、 差 額賠償與定性化賠償相結合以及主觀計算（具體計算）與客觀計算（抽象計算）相結合 三項原則。 （二） 費用審核 醫(yī)療費 (1)醫(yī)藥費和診療費 常規(guī)審核 ：不相關和超醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費和診療費應予以剔除，乙類按自負比例部分（出險地 或就診醫(yī)院所在地 標準 ）予以剔除。 (2)醫(yī)藥費和診療費深度審核： 需結合藥品的用藥指 癥，對于有用藥指癥范圍但明顯未達到的醫(yī)藥費進行比例核減，對于超常規(guī)用藥劑量的醫(yī)療費按常規(guī)劑量進行核定，重點對大劑量抗生素、營養(yǎng)治療藥物、能量藥物以及輔酶類用藥合理性的認定，如存在明顯不合理的，予以核減，在傷者 臨