【文章內(nèi)容簡介】 若 傷者 人不接受詢問 或者拍照的，應(yīng)拍攝床頭 卡照片或病房標(biāo)志 。 ? 了解治療情況： 詢問主治或責(zé)任醫(yī)生，了解 傷者的病情（包括入院時情況、具體診斷）、治療情況（具體用藥、手術(shù)名稱、材料、療效）、 愈 后 情況、預(yù)估費(fèi)用等 。 ? 協(xié)商 治療 方案： 積極與主治醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生溝通協(xié)商，陳述保險理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，爭取 參與制定治療方案和用藥范圍 ， 對明顯不合理的用藥和治療方案及時與 主治醫(yī)師 或責(zé)任醫(yī)生 溝通， 預(yù)防和減少非醫(yī)保 費(fèi)用 。 向醫(yī)生解釋相關(guān)疾病的誤工時間國家標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防過長的病假證明的產(chǎn)生。 ? 履行告知義務(wù)： ① 向 客戶、 傷者及其陪護(hù)人員闡明保險理賠政策 和理賠范圍、 賠償 標(biāo)準(zhǔn) 。 ② 對于可能涉及 評殘的，應(yīng)告知被保險人關(guān)于評殘的注意事項， 優(yōu)先 推薦傷者到與我公司有合作的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘評定；客戶不接受我公司推薦的， 要求被保險人提前通知我司關(guān)于傷者的評殘日期、評殘機(jī)構(gòu)等情況，我司將派專人協(xié)同傷者與被保險人一起參與評殘過程。 ③ 向客戶講解理賠流程，告知 客戶理賠時 需提交的索賠資料， 重點(diǎn)提示客戶我公司可以提供“醫(yī)療專業(yè)援助”和“法律專 業(yè) 援助 服務(wù) ” 。 ? 填寫探視記錄： 將探視獲取 的主要信息記錄在《車險人傷案件住院探視表》上（見附件 三 ） ， 在 24 小時內(nèi) 掃描上傳 至 理賠 工作 流 系統(tǒng) 。 （二） 傷殘評定跟蹤： 12 適用范圍：需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件。 跟蹤方式：推薦了鑒定機(jī)構(gòu)的，電話跟蹤，非推薦鑒定機(jī)構(gòu)的，現(xiàn)場參與。 工作步驟： 鑒定受理： ? 對 客戶 己告知 需 進(jìn)行 傷殘鑒定的 ， 人傷 理賠 人員 應(yīng)積極 協(xié)助客戶 參與 鑒定 ； ? 對未告知，但 調(diào)查或住院探視初步判斷可能達(dá)到傷殘等級的，應(yīng) 與客戶溝通， 積極了解可能進(jìn)行傷殘鑒定的時間，以便參與鑒定； ? 對己評殘未告知，或前期調(diào)查和探視不到位，或前期探視判斷達(dá)不到傷殘的，則應(yīng)及時 了解、收集 鑒定結(jié)果進(jìn)行分析，確定鑒定結(jié)果的真實性、合理性和公平性。 熟悉案情： 人傷 理賠 人員登陸理賠工作流系統(tǒng)，了解 事故 經(jīng)過及前期的 診斷及 治療情況，判斷鑒定時機(jī)是否合理，發(fā)現(xiàn) 評殘時間過早的，應(yīng)及時提出 異議 。 評殘時機(jī)的把握 人傷理賠人員在面對評殘案件時，應(yīng)對案件及傷情進(jìn)行認(rèn)真分析，根據(jù)不同傷情判斷出傷者評殘的最合理時間，并提醒客戶與傷者就評殘時間達(dá)一致。 優(yōu)先推薦： 人傷 理賠 人員 接到傷殘鑒定通知后， 應(yīng) 優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者 到 當(dāng)?shù)毓帕^高或與我司有業(yè)務(wù)合作的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行 傷殘 鑒定。 參與鑒定： 傷者不接受我公司推薦的，要求被保險人提前通知我司關(guān)于傷者的評殘日期、評殘機(jī)構(gòu)等情況，我司將派專人參與和跟蹤評殘過程。 跟蹤鑒定結(jié)果： 鑒定后一周內(nèi)應(yīng)電話跟蹤鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的及時向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評。 信息流轉(zhuǎn)： 參與鑒定后，及時將鑒定結(jié)論錄入理賠工作流系統(tǒng)，供后續(xù)核損參考。 三 、 常規(guī)性 過程 跟蹤 （一） 中期跟蹤： 適用范圍： 估損金額≥ 10 萬的 人傷 案件 或住院時間超過一個月的 人傷案件 。 跟蹤方式： 電話跟蹤結(jié)合 上門探視 。 工作 要求 ： 跟蹤內(nèi)容： 重點(diǎn) 向醫(yī)生 了解傷者病情進(jìn)展及醫(yī)藥費(fèi)的使用情況 ，了解后續(xù)治療方案和預(yù)計醫(yī)療費(fèi)用 和補(bǔ)償費(fèi)用 ，防止 小傷大養(yǎng)。 跟蹤記錄： 在原 《車險人傷案件住院探視表》 中添加中期跟蹤信息 。 告知義務(wù)： 應(yīng)告知客戶在傷者出院前和事故調(diào)解前 ，我司 均 可以提供醫(yī)療專業(yè)援助服務(wù) 。 信息流轉(zhuǎn)： 在 24 小時內(nèi) 將 更新后的 《車險人傷案件住院探視表》掃描上傳 至 理賠 工作 流 系統(tǒng) 。 （二） 出院 后 跟蹤： 適用范圍： 出院時間超過三 個月的人傷案件。 跟蹤方式：電話跟蹤為主，探視跟蹤為輔。 工作要求 ： 跟蹤 內(nèi)容： 重點(diǎn)了解 傷者出院 后 的病情 治療 進(jìn)展 狀況 ，防止故意拖延 治療 等情形 的發(fā)生 ， 有利于 縮短結(jié)案周期 。 跟蹤記錄： 將 每次 出院 后電話 跟蹤的內(nèi)容錄入理賠流系統(tǒng)留言內(nèi)，供后期核損參考。 告知義務(wù)： 告知被保險人在 事故調(diào)解前，我司提供傷殘鑒定的指導(dǎo)和 現(xiàn)場參與事故 13 調(diào)解以及 參與訴訟的援助服務(wù) 。 提前結(jié)案：對于部分有提前結(jié)案意愿的傷者，在綜合考慮傷情后如果判斷提前結(jié)案有利于減少公司賠償金額的， 擬定提前結(jié)案方案，報 運(yùn)營中心 人傷核損處審批 。 信息流轉(zhuǎn)：將 跟蹤或 提前結(jié)案的信息 錄入 理賠 工作 流 系統(tǒng) 。 四 、 疑難案件調(diào)查 及 重大 人傷 案件 的管理 （一）疑難案件調(diào)查 適用范圍：所有人傷核損過程中有疑義的案件 調(diào)查方式：電話調(diào)查，上門調(diào)查。 工作步驟： 提出調(diào)查：對于后續(xù)審核中發(fā)現(xiàn)有疑義的案件，人傷核損人員需詳細(xì)填寫《車險人傷疑難案件調(diào)查表》（見附件五）后，交由調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。 熟悉案情：調(diào)查人員在收到《車險人傷疑難案件調(diào)查表》后，應(yīng)詳細(xì)了解案件的簡介、調(diào)查原因和要點(diǎn)。 調(diào)查準(zhǔn)備：準(zhǔn)備調(diào)查所需的用具，如：印泥、錄音筆、照相機(jī)、介紹信等。 實施調(diào)查：走訪有關(guān)現(xiàn)場見 證人、知情人或相關(guān)部門，弄清真相，同時進(jìn)行作出詢問記錄，并由被詢問人過目后簽字。 移交調(diào)查資料：調(diào)查結(jié)束后，詳細(xì)填寫《車險人傷疑難案件調(diào)查表》，并明確寫出調(diào)查意見和證據(jù)，掃描上傳理賠流后供核損人員繼續(xù)核損。 （二） 重大 人傷案 件 的管理 重大人傷案件的調(diào)查 應(yīng) 由各級機(jī)構(gòu)人傷 案件 調(diào)查責(zé)任人負(fù)責(zé)完成，特殊情況可 其它調(diào)查人員或 聘請專業(yè)機(jī)構(gòu) 完成 調(diào)查 ，但調(diào)查結(jié)果需整理報人傷案件調(diào)查責(zé)任人保存 。 對于重大人傷案件， 查勘人員一經(jīng)發(fā)生應(yīng)立即上報機(jī)構(gòu)大案管理崗和人傷案件責(zé)任人，并 繕制好 《車險人傷案件現(xiàn)場查勘報告》 人傷 調(diào)查責(zé)任人 收到發(fā)生重大人傷案件信息后， 應(yīng) 立即介入 對重大人傷案件 調(diào)查，詳細(xì)了解案件的 出險時間、地點(diǎn)、原因、傷情、就診治療的醫(yī)院、傷者身份情況、家庭情況等 ，并收集與案件相關(guān)的重要證據(jù)，為后期處理做好準(zhǔn)備 。 建立 重大 人傷案 件 跟蹤調(diào)查管理檔案，由專人定期 對案件的發(fā)展過程 進(jìn)行跟蹤調(diào)查，直至結(jié)案。 人傷案件調(diào)查責(zé)任人、人傷核損人員和法務(wù)崗人員應(yīng)積極介入重大人傷案件的調(diào)解；調(diào)解前應(yīng) 對案件進(jìn)行分析，達(dá)成合理調(diào)解意見，并為可能的訴訟做好前期準(zhǔn)備工作。 五 、 人傷案件的異地 委托 （一） 人傷案件 異地委托情形 人傷案件的 異地委托調(diào)查： ? 非雙代案件 :涉及異地 駕駛?cè)藛T、傷者、傷情、治療經(jīng)過及家庭 信息 等相關(guān)情況的調(diào)查 ，承保機(jī)構(gòu)委托其他機(jī)構(gòu)代為調(diào)查 的 。 ? 雙代案件 ： 涉及非出險地異地駕駛?cè)藛T 、傷者、傷情、治療經(jīng)過及家庭信息等相關(guān)情況的調(diào)查 ，承保機(jī)構(gòu)委托其他非出險地機(jī)構(gòu)代為調(diào)查。 異地委托訴訟：指承保機(jī)構(gòu)所歸屬分公司委托訴訟地所在分公司代為應(yīng)訴。承保機(jī)構(gòu)所歸屬分公司直接委托訴訟地律師或者訴訟地所在分公司轉(zhuǎn)委托訴訟地律師的案件不在此列。 （二） 異地委托流程 委托機(jī)構(gòu)完整填寫《委托申請書》，郵件發(fā)送至總公司 95590 專線調(diào)度崗 ； 95590 專線調(diào)度崗接到委托申請書后，發(fā)總公司通賠協(xié)調(diào)跟蹤崗審核。審核通過后，95590 專線調(diào)度崗調(diào)度受托機(jī)構(gòu)，同時登記臺賬。受托機(jī)構(gòu)不得拒絕接受委托，因特殊情況無法接受時需說明合理理由。 95590 專線調(diào)度崗調(diào)度后，電話通知委托機(jī)構(gòu)，告知受托機(jī)構(gòu)聯(lián)系人、聯(lián)系電話， 14 由委托機(jī)構(gòu)與受托機(jī)構(gòu)溝通具體委托事宜。 就訴訟案件，委托機(jī)構(gòu)應(yīng)在開庭十天前將現(xiàn)有案件紙質(zhì)材料如起訴狀、會商表（可含調(diào)解底線）、答辯狀（蓋委托機(jī)構(gòu)章）、委托書、 核 損單等快遞至受托機(jī)構(gòu)；如現(xiàn)有材料不充分，可委托受托機(jī)構(gòu)代為至法院收集。受托 機(jī)構(gòu)可就訴訟地司法環(huán)境與委托機(jī)構(gòu)溝通，委托機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)厮痉ōh(huán)境適當(dāng)修改答辯狀或調(diào)解底線。受托機(jī)構(gòu)在庭審前后要及時向委托機(jī)構(gòu)反饋案件進(jìn)展，并根據(jù)委托機(jī)構(gòu)委托，適時修改答辯意見。 下列情形視為受托機(jī)構(gòu)完成委托： ? 異地委托調(diào)查 人傷 案件出具調(diào)查報告 、詢問筆錄及相關(guān) 證明材料，并 核損通過； ? 異地委托 人傷 訴訟案件法院下達(dá)判決書或調(diào)解書。 受托機(jī)構(gòu)可借用委托機(jī)構(gòu)相關(guān)人員工號進(jìn)行系統(tǒng)處理。受托機(jī)構(gòu)完成委托后，及時反饋95590 專線調(diào)度崗和委托機(jī)構(gòu)。 95590 專線調(diào)度崗審核后在臺賬中登記委托完成日期。 （三） 費(fèi)用標(biāo) 準(zhǔn)和結(jié)算 人傷案件異地委托費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算參照總公司《關(guān)于規(guī)范車險案件異地委托操作的通知》文件中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （四） 爭議處理 委托機(jī)構(gòu)與受托機(jī)構(gòu)之間發(fā)生爭議的，可聯(lián)系總公司通賠協(xié)調(diào)跟蹤崗協(xié)調(diào)處理，也可向客戶關(guān)系處進(jìn)行投訴。 六 、 人傷案件的調(diào)查重點(diǎn) 當(dāng)前須重點(diǎn)關(guān)注的部分案件的調(diào)查重點(diǎn)列舉如下： 非現(xiàn)場報案和代報案的案件。重點(diǎn)調(diào)查案件的真實性，駕駛員調(diào)換的可能性。 中餐、晚餐時間段內(nèi)的案件。重點(diǎn)調(diào)查駕駛員是否酒后駕車。 夜間出險的案件。重點(diǎn)調(diào)查事故真實性，駕駛員是否酒后駕車。 摩托車案件。重 點(diǎn)調(diào)查事故真實性，受害人是車上人還是第三者，特別注意查明車體與人體的接觸部位。 營業(yè)貨運(yùn)車和非法營運(yùn)車案件。重點(diǎn)調(diào)查車輛使用性質(zhì)，駕駛員是否無證駕駛，車輛是否套牌等情況。 評殘案件。重點(diǎn)調(diào)查傷情發(fā)展以確定評殘時機(jī)，原則上應(yīng)會見被評殘人，觀察其身體功能喪失情況，調(diào)查其從被保險人處獲得的實際賠償。 死亡案件。重點(diǎn)調(diào)查案件駕駛員的駕駛狀態(tài)，事故的詳細(xì)經(jīng)過和責(zé)任歸屬，死者撫養(yǎng)人數(shù)。 代索賠的案件。重點(diǎn)調(diào)查事故的真實性、索賠單證的真實性、受害人獲得賠償?shù)恼鎸嵭浴? 異地出險案件。重點(diǎn)調(diào)查事故的真實 性、事故責(zé)任合理性、事故單證尤其是事故認(rèn)定書的真實性。 各級機(jī)構(gòu)應(yīng)注意總結(jié)理賠規(guī)律，補(bǔ)充和完善重點(diǎn)案件的調(diào)查風(fēng)險點(diǎn)。 第三章 人傷案件費(fèi)用的審核 一、單證審核 （一）單證規(guī)范性審核 單證是證明案件真實性和損失范圍的重要依據(jù)，在收集過程中應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)、齊全，上傳系統(tǒng)時應(yīng)規(guī)范、按順序、清晰上傳，避免重復(fù)。具體單證收集可參考下圖及《關(guān)于車險理賠單證規(guī)范簡化的通知》（大地財保發(fā)［ 2020］ 366 號） 駕駛證、行駛證、體檢回執(zhí)、理賠申請書、事故認(rèn)定書、事故調(diào)解書或判決書、賠償憑證、病歷卡、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、用藥清單 通用單 證 15 （二）單證真實性審核 單證真實情的確認(rèn)是人傷費(fèi)用審核的基礎(chǔ)，因此對人傷相關(guān)單證真實性甄別是非常重要的，但由于其的甄別主要是經(jīng)驗性的，我們在這里舉例予以提示。例：無編號的責(zé)任認(rèn)定書，責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書以及經(jīng)濟(jì)賠償憑證的簽名存在不同的，門診病歷以及住院病歷診斷用語非醫(yī)學(xué)術(shù)語的，接近但低于 2020 元的工資收入及減少證明，大金額的手工醫(yī)療發(fā)票，無其他共同撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)證明、涉及賠償標(biāo)準(zhǔn)的居住和工作證明等。要求各級人傷核損以高度的責(zé)任心加強(qiáng)對單證的甄別，勿讓虛假證明造成虛假賠付的發(fā)生。 二、 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用審核 （一） 人傷案件費(fèi)用審核概述 人傷案件費(fèi)用審核主要參照《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》（以下簡稱《司法解釋》）第十七條規(guī)定和保險合同規(guī)定的項目，可以分為三大類： 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi) 、精神損害撫慰金 ，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。 受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的 16 收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng) 人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。 受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失 、精神損害撫慰金 等其他合理費(fèi)用。 在《司法解釋》第十七條中規(guī)定人身損害賠償?shù)姆秶?，體現(xiàn)了完全賠償?shù)脑瓌t，是人身損害賠償范圍的總綱領(lǐng)。 人身損害賠償金計算的原則：《司法解釋》第十七條確立了 積極損害、消極損害全面賠償原則 、 差 額賠償與定性化賠償相結(jié)合以及主觀計算（具體計算）與客觀計算（抽象計算）相結(jié)合 三項原則。 （二） 費(fèi)用審核 醫(yī)療費(fèi) (1)醫(yī)藥費(fèi)和診療費(fèi) 常規(guī)審核 ：不相關(guān)和超醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)和診療費(fèi)應(yīng)予以剔除，乙類按自負(fù)比例部分（出險地 或就診醫(yī)院所在地 標(biāo)準(zhǔn) ）予以剔除。 (2)醫(yī)藥費(fèi)和診療費(fèi)深度審核： 需結(jié)合藥品的用藥指 癥，對于有用藥指癥范圍但明顯未達(dá)到的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行比例核減，對于超常規(guī)用藥劑量的醫(yī)療費(fèi)按常規(guī)劑量進(jìn)行核定，重點(diǎn)對大劑量抗生素、營養(yǎng)治療藥物、能量藥物以及輔酶類用藥合理性的認(rèn)定，如存在明顯不合理的，予以核減，在傷者 臨