【正文】 被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。 23 ⑥目前部分地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)規(guī)范假肢裝配的相 關(guān)文件（如：川高法 [2020]字 320 號(hào)關(guān)于印發(fā)《交通工傷傷害意外等人身?yè)p害事故中傷殘人員安裝假肢輔助器具暫行辦法》的通知），請(qǐng)各機(jī)構(gòu)進(jìn)行搜集參考。不具有穩(wěn)定性或者不符合安全性要求的，即非“適用”。 ? 殘疾輔助器具配置的原則： 按照損害賠償?shù)摹?利益說(shuō)”，確定殘疾輔助器具費(fèi)屬于賠償權(quán)利人因增加生活上需要而支出的必要費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照“普通適用”的原則，并參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定其合理的賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。傷者自身疾病對(duì)傷殘結(jié)論有影響的，應(yīng)及時(shí)對(duì)其關(guān)聯(lián) 度進(jìn)行鑒定，以其結(jié)論確定傷殘金的計(jì)算。但 無(wú)論有多少處傷殘，在最高處的傷殘賠償比例基礎(chǔ)上再增加的賠償比例必須 小于或等于 10%（傷殘賠償附加指數(shù) Ia），且總賠償比例之和不能超過(guò) 100%，如當(dāng)?shù)赜邢嚓P(guān)復(fù)合傷殘附加指數(shù)計(jì)算的地方性文件，按文件執(zhí)行，但需上傳系統(tǒng)備注。 ⑦ “勞動(dòng)能力喪失說(shuō)”和“收入喪失說(shuō)”應(yīng)相結(jié)合。人傷核損員應(yīng)據(jù)此盡量核減或協(xié)議賠付傷殘的撫養(yǎng)費(fèi)。 此類(lèi)賠償機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)調(diào)查，確認(rèn)相關(guān)單證的證明情況的真實(shí)性。 ③ 續(xù)醫(yī)費(fèi)用與傷殘?jiān)u定無(wú)關(guān)（如：腰椎壓縮性骨折、長(zhǎng)骨內(nèi)固定拆除等），可予計(jì)算賠償續(xù)醫(yī)費(fèi)。 ② 如果構(gòu)成殘疾的條件與治療時(shí)間的長(zhǎng)短沒(méi)有關(guān)系的（如：截肢、二個(gè)椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）提前進(jìn)行的傷殘定級(jí)，可予以認(rèn)可 。并參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》 （ GB186672020）進(jìn)行定殘。 ? 殘疾賠償金的計(jì)算：按照受訴法院所在地 上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。 受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整?！皩?shí)際需要補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)”是指受害人應(yīng)為侵權(quán)受到損害，為彌補(bǔ)該損害實(shí)際需要補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)。 ? 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)審核實(shí)務(wù)： ① 一般情況下按照保險(xiǎn)條款規(guī)定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)不予以認(rèn)可。 ④ 住宿費(fèi)具體的標(biāo)準(zhǔn)，原則上可以參照事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，如果外地治療的標(biāo)準(zhǔn)高于事故發(fā)生地的也可按治療地的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；對(duì)外地治療親屬陪護(hù)的住宿費(fèi)原則上應(yīng)予以承擔(dān)，原則上以一人為限，如醫(yī)療機(jī) 構(gòu)證明確需超過(guò)一人的，應(yīng)結(jié)合具體傷情酌情考慮，從嚴(yán)把握。 ② “因客觀原因不能住院”一般是指醫(yī)院無(wú)床位，或確需候診且傷情不允許往返醫(yī)院與住處的情況。這里規(guī)定的特殊地區(qū)，是指深圳、珠海、廈門(mén)、汕頭和海南省 。 住院伙食補(bǔ)助費(fèi) ? 核損依據(jù)： 《司法解釋》 第二十三條規(guī)定： 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。 ? 交通費(fèi)審核實(shí)務(wù)： ① 交通費(fèi)一般參照侵權(quán)地的 國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差的車(chē)旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付交通費(fèi)。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。牽涉配置輔助器具的，應(yīng)以配置后的情況判斷是否需要支付殘后護(hù)理費(fèi)（如膝關(guān)節(jié)以上截肢，不配置輔助器具時(shí)因不能自我移動(dòng)可定部分護(hù)理依賴(lài)；配置輔助器具后其應(yīng)能自我移動(dòng)，故不應(yīng)再賠付這部分護(hù)理費(fèi)）。對(duì)于評(píng)殘之后的護(hù)理費(fèi)，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來(lái)確定，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級(jí)計(jì)算。但住院并非是默認(rèn)的護(hù)理期限，如面部瘢痕入院手術(shù)的，傷者雖然住院，但其日常生活自理能力未受影響，則不予賠付。根據(jù) 五項(xiàng)生活自理能力來(lái)看，一般情況下均為一人護(hù)理，病情重和護(hù)理人數(shù)無(wú)必然聯(lián)系。是否需要護(hù)理，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療單位或鑒定機(jī)構(gòu)的明確意見(jiàn)，再結(jié)合傷者病情確定。醫(yī)院護(hù)理等級(jí)是醫(yī)院專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員根據(jù)傷者病情對(duì)其 生命體征等的監(jiān)測(cè)及相關(guān)處理，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等的監(jiān)測(cè)，觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（如呼吸機(jī)吸痰等），翻身按摩等，這部分費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)中結(jié)合傷者病情賠付。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時(shí)間。如果 5 項(xiàng)都不需護(hù)理，就不需要支付護(hù)理費(fèi)。需要他人護(hù)理，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)書(shū)面意見(jiàn)確定。對(duì)于家屬護(hù)理且計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)刈o(hù)工平均工資標(biāo)準(zhǔn)的，按護(hù)工平均工資標(biāo)準(zhǔn)予以核定。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況 等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。 護(hù)理費(fèi) (1)核損依據(jù)： 《司法解釋》 第二十一條規(guī)定： 護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。 ⑥ 無(wú)收入的人員誤工費(fèi)的賠付：原則上沒(méi)有誤工收 入的減少不賠付誤工費(fèi)，但有主張誤工費(fèi)的權(quán)利，在《道路交通事故處理辦法》第三十七條第（二）項(xiàng)明確規(guī)定：“無(wú)固定收入的，按照交通事故發(fā)生地國(guó)營(yíng)同行業(yè)的平均收入計(jì)算”。在傷者提供有固定收入證明后（如勞動(dòng)合同、銀行工資轉(zhuǎn)賬單、工資單等），達(dá)到納 稅標(biāo)準(zhǔn)的可要求其提供傷前及傷后的稅單，如傷者不配合，可申請(qǐng)法院向稅務(wù)局或勞動(dòng)保障局調(diào)查其納稅及社保繳納情況，綜合評(píng)定其是否有收入減少及減少幅度。 超過(guò)上述年齡仍需賠付誤工費(fèi)的，分兩種情況： A、 城鎮(zhèn)居民：需提供有效的勞務(wù)或勞動(dòng)合 18 同原件，或傷者實(shí)際收入的有效證明； B、 農(nóng)村居民：需核實(shí)其超過(guò)上述年齡后仍在勞作的真實(shí)性。 (4)受害人收入狀況的確定：根據(jù)受害人有無(wú)固定收入的不同情況，有固定收入的，以其實(shí)際減少的收入計(jì)；沒(méi)有固定收入的，以其 最近三年的平均收入確定；受害人無(wú)法證明其最近三年的平均收入狀況的，參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。 誤工費(fèi) (1)核損依據(jù)： 《司法解釋》 第二十條規(guī)定 : 誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。如有爭(zhēng)議必要時(shí)可申請(qǐng)因果關(guān)系鑒定，結(jié)合鑒定結(jié)果和實(shí)際情況協(xié)議賠付。 (12)自購(gòu)藥和器材：院外自購(gòu)藥、器材的費(fèi)用，要求提供就診醫(yī)院出具的建議外購(gòu)證明書(shū)，并根據(jù)情況結(jié)合醫(yī)保范圍確認(rèn)，調(diào)查作出說(shuō)明，可予以賠付。 17 (10)醫(yī)療材料費(fèi)：對(duì)于四支骨鋼板、骨髓內(nèi)針、克氏針、內(nèi)六角螺釘、修補(bǔ)顱骨材料等，一般按國(guó)產(chǎn)普通型核定費(fèi)用，已采用進(jìn)口及鈦合金材料的，也應(yīng)按國(guó)產(chǎn)普通型材料核定費(fèi)用 ，如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)此項(xiàng)費(fèi)用有明確規(guī)定的，按規(guī)定核定，核定金額 最高為醫(yī)保限額。常見(jiàn)的再次手術(shù)有：顱骨鑲補(bǔ)術(shù)、假眼安裝、骨折矯形術(shù)、取鋼夾板手術(shù)和取髓內(nèi)釘手術(shù)、消除內(nèi)臟粘連術(shù)等等。同時(shí)，對(duì) 醫(yī)療過(guò)失造成增大的整容費(fèi)用也應(yīng)予以剔除。康復(fù)費(fèi)一 般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門(mén)的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對(duì)于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)。 (5)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：如 復(fù)印費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、壓瓶費(fèi)、借片費(fèi)、電扇費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、證明費(fèi)等雜費(fèi)應(yīng)予以剔除。 (2)醫(yī)藥費(fèi)和診療費(fèi)深度審核： 需結(jié)合藥品的用藥指 癥，對(duì)于有用藥指癥范圍但明顯未達(dá)到的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行比例核減，對(duì)于超常規(guī)用藥劑量的醫(yī)療費(fèi)按常規(guī)劑量進(jìn)行核定，重點(diǎn)對(duì)大劑量抗生素、營(yíng)養(yǎng)治療藥物、能量藥物以及輔酶類(lèi)用藥合理性的認(rèn)定，如存在明顯不合理的，予以核減，在傷者 臨床診斷已確定、傷情穩(wěn)定的情況下，如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量重復(fù)檢查的，予以核減，上述費(fèi)用核定證據(jù)來(lái)源主要是病程錄和醫(yī)囑單。 受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失 、精神損害撫慰金 等其他合理費(fèi)用。例：無(wú)編號(hào)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)，責(zé)任認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)以及經(jīng)濟(jì)賠償憑證的簽名存在不同的，門(mén)診病歷以及住院病歷診斷用語(yǔ)非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的，接近但低于 2020 元的工資收入及減少證明，大金額的手工醫(yī)療發(fā)票，無(wú)其他共同撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)證明、涉及賠償標(biāo)準(zhǔn)的居住和工作證明等。重點(diǎn)調(diào)查事故的真實(shí) 性、事故責(zé)任合理性、事故單證尤其是事故認(rèn)定書(shū)的真實(shí)性。重點(diǎn)調(diào)查案件駕駛員的駕駛狀態(tài)，事故的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和責(zé)任歸屬，死者撫養(yǎng)人數(shù)。重點(diǎn)調(diào)查車(chē)輛使用性質(zhì)，駕駛員是否無(wú)證駕駛，車(chē)輛是否套牌等情況。重點(diǎn)調(diào)查事故真實(shí)性，駕駛員是否酒后駕車(chē)。重點(diǎn)調(diào)查案件的真實(shí)性，駕駛員調(diào)換的可能性。 95590 專(zhuān)線(xiàn)調(diào)度崗審核后在臺(tái)賬中登記委托完成日期。受托機(jī)構(gòu)在庭審前后要及時(shí)向委托機(jī)構(gòu)反饋案件進(jìn)展，并根據(jù)委托機(jī)構(gòu)委托，適時(shí)修改答辯意見(jiàn)。受托機(jī)構(gòu)不得拒絕接受委托，因特殊情況無(wú)法接受時(shí)需說(shuō)明合理理由。 異地委托訴訟：指承保機(jī)構(gòu)所歸屬分公司委托訴訟地所在分公司代為應(yīng)訴。 建立 重大 人傷案 件 跟蹤調(diào)查管理檔案，由專(zhuān)人定期 對(duì)案件的發(fā)展過(guò)程 進(jìn)行跟蹤調(diào)查，直至結(jié)案。 實(shí)施調(diào)查：走訪(fǎng)有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn) 證人、知情人或相關(guān)部門(mén)，弄清真相，同時(shí)進(jìn)行作出詢(xún)問(wèn)記錄，并由被詢(xún)問(wèn)人過(guò)目后簽字。 四 、 疑難案件調(diào)查 及 重大 人傷 案件 的管理 （一）疑難案件調(diào)查 適用范圍：所有人傷核損過(guò)程中有疑義的案件 調(diào)查方式：電話(huà)調(diào)查，上門(mén)調(diào)查。 跟蹤記錄： 將 每次 出院 后電話(huà) 跟蹤的內(nèi)容錄入理賠流系統(tǒng)留言?xún)?nèi)，供后期核損參考。 信息流轉(zhuǎn)： 在 24 小時(shí)內(nèi) 將 更新后的 《車(chē)險(xiǎn)人傷案件住院探視表》掃描上傳 至 理賠 工作 流 系統(tǒng) 。 跟蹤方式： 電話(huà)跟蹤結(jié)合 上門(mén)探視 。 參與鑒定： 傷者不接受我公司推薦的，要求被保險(xiǎn)人提前通知我司關(guān)于傷者的評(píng)殘日期、評(píng)殘機(jī)構(gòu)等情況，我司將派專(zhuān)人參與和跟蹤評(píng)殘過(guò)程。 工作步驟： 鑒定受理： ? 對(duì) 客戶(hù) 己告知 需 進(jìn)行 傷殘鑒定的 ， 人傷 理賠 人員 應(yīng)積極 協(xié)助客戶(hù) 參與 鑒定 ； ? 對(duì)未告知，但 調(diào)查或住院探視初步判斷可能達(dá)到傷殘等級(jí)的，應(yīng) 與客戶(hù)溝通， 積極了解可能進(jìn)行傷殘鑒定的時(shí)間，以便參與鑒定； ? 對(duì)己評(píng)殘未告知，或前期調(diào)查和探視不到位，或前期探視判斷達(dá)不到傷殘的，則應(yīng)及時(shí) 了解、收集 鑒定結(jié)果進(jìn)行分析，確定鑒定結(jié)果的真實(shí)性、合理性和公平性。 ③ 向客戶(hù)講解理賠流程，告知 客戶(hù)理賠時(shí) 需提交的索賠資料， 重點(diǎn)提示客戶(hù)我公司可以提供“醫(yī)療專(zhuān)業(yè)援助”和“法律專(zhuān) 業(yè) 援助 服務(wù) ” 。 ? 協(xié)商 治療 方案： 積極與主治醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生溝通協(xié)商，陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取 參與制定治療方案和用藥范圍 ， 對(duì)明顯不合理的用藥和治療方案及時(shí)與 主治醫(yī)師 或責(zé)任醫(yī)生 溝通， 預(yù)防和減少非醫(yī)保 費(fèi)用 。 ? 了解事故原因： 至病房 ， 首先代表保險(xiǎn)公司向傷者進(jìn)行慰問(wèn)，并詢(xún)問(wèn)傷者受傷經(jīng)過(guò)，初步判斷 是否是保險(xiǎn)事故。 ? 核對(duì)傷者 信息： 至護(hù)士站 ， 核對(duì)傷者姓名、年齡、性別、床號(hào)。 工作 步驟： 探視前準(zhǔn)備： ? 熟悉案情： 了解事故類(lèi)型、出險(xiǎn)經(jīng) 過(guò)、傷亡情況，核對(duì)承保信息 ，擬定探視工作要點(diǎn) 。 ? 履行告知義務(wù)： ① 明確為非保險(xiǎn) 責(zé)任的，可以告知客戶(hù)通過(guò) 95590 申請(qǐng)注銷(xiāo)，不予立案。 ② 急診留觀病人， 除了解傷者姓名、性別、年齡、職業(yè)、目前發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用外， 3 天后應(yīng)進(jìn)行 電話(huà)回訪(fǎng)，如傷 者住院則安排 住院 探視，否則按普通門(mén)診案件處理。 查閱保 單： 調(diào)查前應(yīng)仔細(xì)審閱保單抄件，了解承保情況 。所有人傷損失金額在 3000 元以上的案件，在現(xiàn)場(chǎng)查勘、事故調(diào)查和醫(yī)療探視等工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)由人傷調(diào)查責(zé)任人在報(bào)案后 7 天內(nèi)完成受害人損傷機(jī)理分析，綜合分析受害人所受損傷與事故情況是否相符，確認(rèn)事故真實(shí)性和損傷合理性。除駕駛員死亡或被拘留無(wú)法調(diào)查等情況外，調(diào)查人員應(yīng)對(duì)人傷案件的事故駕駛員進(jìn)行調(diào)查詢(xún)問(wèn)，圍繞事故真實(shí)性、事故責(zé)任歸屬、駕駛員駕駛狀態(tài)、受害人損傷合理性等進(jìn)行深入追問(wèn)，形成詢(xún)問(wèn)筆錄。 ? 騎自行車(chē)與摩托車(chē)駕駛?cè)说膿p傷 騎自行車(chē)人的位置高，被撞倒后極易產(chǎn)生骨折和顱腦損傷。車(chē)禍發(fā)生時(shí)突然減速或加速，由于慣性作用可使頸部前后過(guò)伸或過(guò)屈，形成頸部組織牽拉、扭轉(zhuǎn)、離斷及壓迫，造成頸椎半脫位，頸髓受壓，稱(chēng)為揮鞭樣損傷。最為典型的表現(xiàn)是在人人體皮膚或衣服上可有輪胎印痕，它是輪胎碾壓人體時(shí)由輪胎凹溝的花紋形成的皮下出血；輪胎凸出部花紋可形成表皮剝脫；衣服上的輪胎壓痕只是輪胎凸出部花紋的印痕。如頭部和肩部先著地，則可造成顱骨骨折、顱內(nèi)損傷或肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折。 ② 碰跌：人體被汽車(chē)沖撞跌倒在路面上所形成的損傷。從被害人足底到創(chuàng)傷部位的高度可成為肇事車(chē)輛大小的標(biāo)準(zhǔn)。最常見(jiàn)為汽車(chē)撞擊人體下肢形成的腔骨楔狀骨折，其尖端示車(chē)輪行駛方向。 ? 人體或隨身物品劃痕，如車(chē)碰撞行人，在路面上遺留鞋底劃痕由重到輕，重端可判斷能力為車(chē)輛行駛的方向。 現(xiàn)場(chǎng)查勘 及復(fù)勘應(yīng) 注意 的 事項(xiàng) ? 確認(rèn)傷亡人員明確的碰撞部位，以及碰撞后傷者 或 尸體所在 位置及姿勢(shì)。 ③ 現(xiàn)場(chǎng)查勘人員應(yīng)在查勘當(dāng)天完成對(duì)事故駕駛員和事故傷者的追蹤調(diào)查，做好駕駛員及傷者 詢(xún)問(wèn)筆錄， 詳細(xì)記錄 傷者 身份、職業(yè)、收入情況，以及 受傷部位和就診醫(yī)院 等 ， 死亡案件則記錄 死者身份 、 損傷部位 及家庭情況等 。 a、分別登記保險(xiǎn)車(chē)輛車(chē)上人員和三者車(chē)輛、 三者 人員的死亡、受傷人數(shù) 及傷情 。暫時(shí)不能對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行判斷的，應(yīng)在查勘記錄中寫(xiě)明理由。 ② 預(yù) 估 人傷 事故 的 損失金額 根據(jù) 查明