【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)院造成損失。責(zé)任人：黃烈斌、雷宇內(nèi)容：李婭蕾在質(zhì)量驗收和養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)可退貨藥品，通知倉庫。雷宇開具“購入藥品退貨通知單”。并聯(lián)系供貨商，辦理退貨手續(xù)。注意事項及要點：可退藥品指在購進藥品質(zhì)量驗收時拒收的藥品、銷售退回藥品質(zhì)量驗收時及在庫儲存藥品的養(yǎng)護過程中發(fā)現(xiàn)的外包裝污染、破損等藥品。如果與供貨商無退貨協(xié)議，或?qū)俦踞t(yī)院原因造成的不能退貨的，應(yīng)放入不合格品區(qū)，按《不合格藥品確認處理程序》處理。退出藥品由雷宇按采購?fù)素泦伟l(fā)貨，并在單據(jù)上簽名交復(fù)核員復(fù)核。復(fù)核員按單復(fù)核品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、批號和收貨單位，無誤后簽名。對與供貨方換貨的藥品，應(yīng)按“購進藥品質(zhì)量驗收程序”規(guī)定，對換回的藥品進行質(zhì)量驗收。退貨記錄應(yīng)按規(guī)定及時、規(guī)范、逐項記錄清楚，不得任意篡改，退貨記錄保存三年。 臨床合理用藥管理細則一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性，減少、避免藥物的不良反應(yīng)及細菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《四川省醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理辦法》等規(guī)定制定本細則。二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”、“臨床合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組”，負責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理及技術(shù)指導(dǎo)工作?！。ㄒ唬?、小組成人員名單：1臨床合理用藥監(jiān)督小組名單：組長：楊進副組長：閔德成、黃烈斌、雷宇成員：李婉欣、稅遠明、李婭蕾、馮紅梅、楊浩2臨床合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組人員名單：組長：閔德成成員：黃烈斌、唐素蘭、伍云健、雷宇、余世界、鄧素芳由黃烈斌、雷宇同志負責(zé)日常監(jiān)督工作?！。ǘⅰ芭R床合理用藥監(jiān)督小組”每一季度至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標(biāo)和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥?！。ㄈ└髀毮芸剖覒?yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)按時公布全院抗菌藥品和新特貴重藥品的使用情況?！　。ㄋ模└髋R床科室負責(zé)人對本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。　　　三　醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍?！　∷摹♂t(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。　　五　醫(yī)生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥?！　×♂t(yī)生制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥（指價格），盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預(yù)期的目的，對較易導(dǎo)致嚴重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價格昂貴的藥物實行審批限量制度?！　。ㄒ唬┤鹤≡核幤肥杖胝甲≡簶I(yè)務(wù)總收入的比例為不超過30%，其中，外科不超過35%，內(nèi)兒科不超過35%，婦產(chǎn)科不超過30%。門診處方日均費用最高不得超過35元每人次?！　。ǘ┦褂觅F重藥品（指單劑型價格30元以上藥品）應(yīng)與患者進行充分的醫(yī)療告知、溝通，并取得其同意方可使用。　?。ㄈ┏龘尵炔∪撕蛽尵人幤吠?，單種藥品日用量價35元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的按不合理用藥處理。　?。ㄋ模┞鋵嵖剖矣盟幑局贫?、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評價通報制度，定期在本院公布以上監(jiān)控情況。　?。ㄎ澹εR床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用藥監(jiān)督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按醫(yī)院規(guī)定處罰責(zé)任科室及責(zé)任醫(yī)師?！　∑摺栏裾莆湛咕幬锫?lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程?！　　。ㄒ唬﹩我凰幬锟捎行е委煹母腥?，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時可聯(lián)合用藥：　?。薄〔≡形床槊鞯膰乐馗腥?，包括免疫缺陷者的嚴重感染。　?。病我凰幬锊荒芸刂频男柩蹙皡捬蹙旌细腥?，二種或二種以上病原菌感染?！　。场我豢咕幬锊荒苡行Э刂频母腥拘孕膬?nèi)膜炎、敗血癥等嚴重感染。　?。础⌒栝L程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病?！　　。怠∮捎诤蜑槔盟幬飬f(xié)同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥?！　。丁÷?lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會診確定（結(jié)核病除外）?！　。贰￠T診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯(lián)合用藥?！　。ǘ╊A(yù)防性抗菌藥物使用原則：　?。薄∫韵虑闆r通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者。　?。病⊥饪频那鍧嵭允中g(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。　?。场∠铝星闆r時可考慮預(yù)防性用藥：　?、佟∈中g(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機會增加；　?、凇∈中g(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；　?、邸‘愇镏踩胄允中g(shù)；　?、堋「啐g或免疫缺陷等高危人群；　?。础∥廴臼中g(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?！　。ㄈ┛咕幬锸褂茂煶蹋骸　。薄￠T診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載?！　。病∽≡夯颊呖咕幬锏膽?yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)?！　“恕】咕幬锏姆志€管理規(guī)定　　為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據(jù)其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價格將其分為三線?！　。ㄒ唬┛咕幬锓志€原則：　　　１　第一線抗菌藥物（即非限制使用級），療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。　　?。病〉诙€抗菌藥物（即限制使用級），療效好，但價格較貴，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用?！　　。场〉谌€抗菌藥物（即特殊使用級），療效好，但易致菌群失調(diào)，價格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴格控制使用。（二）抗菌藥物的三線分類如下：分類非限制使用級限制使用級特殊使用級四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素多西環(huán)素　　土霉素　　氯霉素類　氯霉素　廣譜青霉素阿莫西林阿洛西林　氨芐西林美洛西林　哌拉西林磺芐西林　　替卡西林　對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素　　青霉素V　　芐星青霉素　　普魯卡因青霉素　　對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類苯唑西林氟氯西林　氯唑西林　　β內(nèi)酰胺酶抑制劑　　舒巴坦青霉素類復(fù)方制劑（β內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦　　哌拉西林/他唑巴坦　　哌拉西林/舒巴坦　碳青霉烯類　厄他培南美羅培南　　亞胺培南/西司他丁　　帕尼培南/倍他米隆　　比阿培南磺胺類和甲氧芐啶復(fù)方磺胺甲噁唑　　甲氧芐啶　　磺胺嘧啶　　聯(lián)磺甲氧芐啶　　磺胺甲噁唑　　大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素（注射）　阿奇霉素（口服）地紅霉素　琥乙紅霉素　　乙酰羅紅霉素　　羅紅霉素　　克拉霉素　　林可酰胺類克林霉素　　林可霉素　　氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素　阿米卡星依替米星　鏈霉素奈替米星　新霉素異帕米性　　大觀霉素　喹諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星洛美沙星諾氟沙星安妥沙星氟羅沙星左氧氟沙星　吉米沙星氧氟沙星　　吡哌酸　　糖肽類　　萬古霉素　　去甲萬古霉素　　替考拉寧多粘菌素類　粘菌素（口服)粘菌素（注射）　　多粘菌素B咪唑衍生物甲硝唑　　替硝唑　　奧硝唑　　左旋奧硝唑　　硝基呋喃衍生物呋喃妥因　　呋喃唑酮　　其他抗菌藥物磷霉素利福平夫西地酸　利福昔明利奈唑胺　利福霉素達托霉素抗真菌藥制霉菌素氟康唑（注射）兩性霉素B氟康唑（口服）伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）氟胞嘧啶伊曲康唑（口服液）伊曲康唑（注射）伊曲康唑（口服膠囊）　卡泊芬凈特比萘芬　米卡芬凈克霉唑　　青霉素類復(fù)方制劑（β內(nèi)酰胺酶抑制劑）　替卡西林/克拉維酸　　阿莫西林/舒巴坦　　美洛西林/舒巴坦　第一代頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢硫脒　頭孢唑林　　頭孢拉定　　頭孢羥氨芐　　第二代頭孢菌素類頭孢呋辛酯頭孢丙烯　頭孢克洛頭孢替安　第三（四）代頭孢菌素類頭孢曲松頭孢噻肟　　頭孢克肟　　頭孢他啶　　頭孢地尼　　頭孢唑肟　　頭孢哌酮/舒巴坦　　頭孢泊肟酯　　頭孢哌酮　其他β內(nèi)酰胺類　頭孢美唑氨曲南　頭孢西丁法羅培南（注射）　頭孢米諾　　拉氧頭孢　　法羅培南（口服）?。ㄈ┛咕幬锓志€使用規(guī)定　　１　臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。２　臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經(jīng)科主任審批同意方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征，經(jīng)院內(nèi)會診并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長同意后方能使用。３　緊急情況下臨床醫(yī)生經(jīng)請示科主任可以超級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第2天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩＃ㄋ模┻x用二線、三線抗菌藥物原則１　感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。２　免疫功能低下并發(fā)感染者。３　細菌培養(yǎng)藥敏試驗對某些藥物敏感者。（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組”和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按相應(yīng)規(guī)定處罰責(zé)任科室、醫(yī)師。（六）按相關(guān)規(guī)定使用毒、麻、劇、限藥品，并嚴格掌握適應(yīng)癥、使用范圍，手續(xù)應(yīng)齊全。九　抗菌藥物合理應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，急診患者抗菌藥物處方使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%　　十　檢驗科應(yīng)加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細菌藥物敏感試驗結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。　　十一　各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報告?！　∈〖訌娝幬锊涣挤磻?yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科（即雷宇處），由雷宇同志進行藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)直報。十三 檢查考核（一）醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。（二）醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；實行“雙十制”管理，即每月用量、金額前十位藥品的品規(guī)和科室，由雷宇同志于每月3日公布上月情況；抗菌藥物臨床應(yīng)用。（三）醫(yī)院每年抽取各科室病歷進行公示評比。（四）由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導(dǎo)