【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 安全殼空氣樣品誘發(fā)了第2組事件的發(fā)生–宣布運(yùn)行限制條件（LCO），但未遵循運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）中停止釋放的要求，因此屬于不符合OTS事件。分析/意見：直到2013年1月21日晚班為止，對(duì)安全殼大氣活性炭過(guò)濾器像以往一樣嚴(yán)格遵循8小時(shí)采樣要求。 而晚班化學(xué)工程師沒有注意到有關(guān)采樣的以下行為： 沒有帶著質(zhì)疑的態(tài)度查看日志項(xiàng) 交班時(shí)僅交代了安全殼空氣采樣要求高級(jí)值班主管與化學(xué)工程師進(jìn)行交流時(shí)沒有交代具體信息，即沒有強(qiáng)調(diào)在活性炭過(guò)濾器的采樣問(wèn)題。有關(guān)安全殼空氣樣品必須在活性炭過(guò)濾器下游提取的要求沒有包含在運(yùn)行日志中。在向化學(xué)工程師發(fā)出采樣指令之后，運(yùn)行值班會(huì)議上沒有再進(jìn)行三方溝通。在03:00時(shí)，化學(xué)工程師與控制室聯(lián)系，通知值班主管進(jìn)行取樣，他沒有強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行首次核查。總結(jié)：運(yùn)行中沒有意識(shí)到安全殼空氣采樣要求直接作為輻射防護(hù)轉(zhuǎn)移到化學(xué)日志中。 有關(guān)所有安全殼采樣要求必須與控制室操縱員協(xié)調(diào)。 交班開始時(shí)，高級(jí)值班主管與值班主管確認(rèn)，必須在03:30前完成采樣才滿足8小時(shí)采樣要求?；瘜W(xué)工程師參加運(yùn)行交班過(guò)程中，討論了掃氣程序的執(zhí)行，化學(xué)工程師被要求在03:00進(jìn)行采樣。 但是，高級(jí)值班主管指的是按照釋放工作包的要求在活性炭過(guò)濾器下游進(jìn)行采樣，化學(xué)工程師一直認(rèn)為是安全殼空氣采樣，高級(jí)值班經(jīng)理沒有意識(shí)到這一采樣要求。此外，采樣要求沒有包含在運(yùn)行日志中，而是轉(zhuǎn)移到了化學(xué)日志中（作為常規(guī)實(shí)踐啟動(dòng)采樣要求）。 但是釋放程序啟動(dòng)時(shí)，8小時(shí)采樣請(qǐng)求日志條目發(fā)送到了化學(xué)日志中。 有一種可能性是，編制了另一份日志條目（即，03:00時(shí)活性炭過(guò)濾器的樣品D/S），化學(xué)工程師本應(yīng)質(zhì)疑這一采樣請(qǐng)求，但采取了僅進(jìn)行安全殼空氣采樣的決定。 化學(xué)工程師原以為釋放程序應(yīng)截止到03:00，她認(rèn)為在運(yùn)行值班會(huì)議上討論的采樣指的是安全殼空氣采樣。 糾正行動(dòng)： 相關(guān)化學(xué)程序已經(jīng)更新，包括所有安全殼采樣必須與控制室操縱員溝通。 將相關(guān)說(shuō)明發(fā)送至所有化學(xué)工程師，通知化學(xué)工程師以下內(nèi)容：相關(guān)化學(xué)程序已更新，所有安全殼采樣必須與控制室操縱員溝通，其他人員無(wú)權(quán)批準(zhǔn)任何安全殼采樣請(qǐng)求。 更新工作指令，其中包括的一項(xiàng)內(nèi)容是：如果在關(guān)閉泵之前，其它有關(guān)特定放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）泵的操縱正在進(jìn)行中，化學(xué)工程師必須與控制室操縱員進(jìn)行確認(rèn)。 將相關(guān)說(shuō)明發(fā)送至所有化學(xué)工程師和控制室操縱員，以說(shuō)明以下內(nèi)容：不符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的，不予批準(zhǔn)。從其它組發(fā)送至各人員的運(yùn)行任務(wù)/指令必須執(zhí)行三方溝通。 更新相關(guān)運(yùn)行程序，其中包括觀測(cè)與輔導(dǎo)表，以明確強(qiáng)調(diào)操縱員與其他組員工之間的運(yùn)行溝通。 值班主管暫停管理，核電站心理學(xué)者參與到補(bǔ)救程序中。 無(wú)其他糾正行動(dòng)。 改善糾正行動(dòng)：在相關(guān)泵上貼附標(biāo)簽，警告化學(xué)工程師如果其它特定泵的相關(guān)釋放程序正在進(jìn)行中，化學(xué)工程師不應(yīng)關(guān)閉泵。 在電廠放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改造安裝過(guò)程中，沒有重視運(yùn)行技術(shù)規(guī)范中有關(guān)14天維修時(shí)間的要求。 KOEBERG核電站2號(hào)機(jī)組，2012年12月6日 事件摘要：在實(shí)施改造活動(dòng)過(guò)程中，由于軟件相關(guān)問(wèn)題，致使放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上的一臺(tái)惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器被宣布不可用。 運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）中規(guī)定的14天維修時(shí)間內(nèi)沒有解決這個(gè)問(wèn)題，因此OTS要求未受到重視。 描述：2012年11月18日，對(duì)Koeberg核電站2號(hào)機(jī)組執(zhí)行05042改造活動(dòng)期間，由于軟件相關(guān)問(wèn)題，致使放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上的一臺(tái)惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器被宣布不可用。 如果其它機(jī)組的放射性監(jiān)測(cè)器可操縱，但需要14天的維修時(shí)間，本程序要求啟動(dòng)第2組事件（LCO）。采樣監(jiān)測(cè)器不可用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)34天，超出了運(yùn)行限制條件20天。安裝有關(guān)維修和系統(tǒng)設(shè)置文件和計(jì)算機(jī)硬件更新的改進(jìn)軟件（MASS2）。 但是，運(yùn)轉(zhuǎn)失常的警報(bào)依然間歇性發(fā)出。由于計(jì)算機(jī)周期性重新啟動(dòng)致使故障發(fā)生，致使反映所有有效通信端口的重新設(shè)置信號(hào)缺失。 隨后，安裝了Ramvision軟件、Ramcalcul軟件、通信初始化程序，和MGPNetserverMP的最新軟件包。 此系列干預(yù)措施處理了計(jì)算機(jī)的周期性重新啟動(dòng)問(wèn)題。后來(lái)發(fā)現(xiàn)故障的原因在于通信端口以及人機(jī)界面屏或VISU屏的凍結(jié)，這時(shí)改變閾值設(shè)定值和確認(rèn)報(bào)警的接口啟動(dòng)。 安裝間諜軟件以識(shí)別軟件程序中的錯(cuò)誤。 相關(guān)數(shù)據(jù)返回原設(shè)備制造商（OEM）進(jìn)行分析，并安裝修改的ACQ（征集）軟件。 所有通信端口均確認(rèn)可用。另一個(gè)故障是人機(jī)界面VISU屏間歇性凍結(jié)。 12月10日，所有警報(bào)器在控制室通過(guò)驗(yàn)證說(shuō)明，這一故障對(duì)輻射監(jiān)測(cè)器報(bào)警能力的監(jiān)測(cè)操作沒有直接影響。 屏幕凍結(jié)的原因被查明是采集處理機(jī)和VISU應(yīng)用程序之間的通信故障。 隨后，對(duì)VISU軟件進(jìn)行修改，而對(duì)于VISU2，尋找屏幕的凍結(jié)故障。自2012年12月18日，繼以上軟件改進(jìn)之后，采樣監(jiān)測(cè)器沒有關(guān)于其它功能故障的記錄。注意：針對(duì)上述軟件問(wèn)題執(zhí)行單獨(dú)調(diào)查。事件后果： 不符合特殊規(guī)范中的14天維修時(shí)間要求。 如果必須超出14天維修時(shí)間限值，則必須通知各個(gè)委員會(huì)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。 必須實(shí)行緩解行動(dòng)以提供核安全保障。分析/意見：在Koeberg操縱指導(dǎo)委員（KOSC）上做出了有關(guān)所忽略的運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）要求的陳述。 操縱指導(dǎo)委員（KOSC）請(qǐng)求通知國(guó)家核監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）。 隨后相關(guān)通知發(fā)送至國(guó)家核監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）以識(shí)別出問(wèn)題并警告運(yùn)行限制條件（LCO）可能性擴(kuò)展。 這些通知規(guī)定了合理的緩解措施，以確保盡量避免對(duì)人員的危險(xiǎn)。 超出運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）要求的維修時(shí)間之后，安全工程師請(qǐng)求項(xiàng)目組提出問(wèn)題通知（PN）以便在Koeberg核電站電子問(wèn)題管理系統(tǒng)（EPMS）上強(qiáng)調(diào)和陳述本事件的趨勢(shì)，從而在以后追蹤到潛在負(fù)面趨勢(shì)。 總結(jié) 如果因某種原因不能滿足運(yùn)行限制條件（LCO）規(guī)定的時(shí)間要求，則必須進(jìn)行合理管理，并與相關(guān)方進(jìn)行溝通以提供核安全保障。糾正行動(dòng)：立即實(shí)施措施 將通知發(fā)送至國(guó)家核管理監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）。緩解行動(dòng)： 對(duì)相應(yīng)1號(hào)機(jī)組惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器給予特別關(guān)注，以便在修復(fù)2號(hào)機(jī)組采樣監(jiān)測(cè)器（軟件/硬件修復(fù)）的過(guò)程中確保其功能正常。 通過(guò)采用局部區(qū)域監(jiān)測(cè)器對(duì)核輔助建筑（NAB）內(nèi)部的各種周圍活度進(jìn)行檢測(cè)。 提醒工作人員更加警惕在核輔助建筑（NAB）內(nèi)部配備的電子紙顯示屏（EPD）。 糾正行動(dòng)： 在對(duì)Koeberg核電站1號(hào)機(jī)組（或其它機(jī)組）上的機(jī)組設(shè)施進(jìn)行軟件安裝過(guò)程中，軟件工程師應(yīng)隨時(shí)嚴(yán)陣以待進(jìn)行即時(shí)調(diào)配。 控制元件組件的上部抓具線圈降解要求電廠停堆。 CALVERT CLIFFS核電站1號(hào)機(jī)組，2012年11月19日 事件摘要：2012年11月，在執(zhí)行進(jìn)度控制元件組件（CEA）自由運(yùn)動(dòng)監(jiān)督試驗(yàn)時(shí)，控制元件組件的上部抓具線圈的電流跟蹤顯示出一種噪聲特性，與以往觀測(cè)到的在2012年8月上旬CEA意外掉落堆芯之前發(fā)生的現(xiàn)象類似。 上部抓具線圈的感應(yīng)系數(shù)明顯低于預(yù)期。 確定此現(xiàn)象產(chǎn)生是由于過(guò)熱。 本機(jī)組停堆以更換上部抓具線圈組件。 沒有對(duì)人員造成任何影響。描述：執(zhí)行控制元件組件（CEA）自由運(yùn)動(dòng)監(jiān)督試驗(yàn)過(guò)程中，控制元件組件的上部抓具線圈的電流跟蹤顯示出一種噪聲特性，與2012年7月觀測(cè)到的在2012年8月上旬CEA意外掉落堆芯之前發(fā)生的現(xiàn)象類似。 驗(yàn)證上述結(jié)果而執(zhí)行了附加試驗(yàn)，確定在上部抓具線圈發(fā)生故障之前對(duì)其進(jìn)行更換。 本機(jī)組停堆并冷卻下來(lái)，同時(shí)更換受影響的組件。 沒有對(duì)人員造成任何影響。事件后果：控制元件組件的上部抓具線圈發(fā)生故障。 要求機(jī)組停堆以開展維修工作。分析/意見：取證分析確定線圈組件出現(xiàn)故障是由于過(guò)熱。 過(guò)熱現(xiàn)象的最可能原因判斷為控制元件驅(qū)動(dòng)電機(jī)冷卻系統(tǒng)降解，以及上部抓具線圈高于賣方規(guī)定的吸持電壓。糾正行動(dòng)：更換上部抓具線圈。 對(duì)線圈跟蹤執(zhí)行每周監(jiān)測(cè)。 在標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)程序過(guò)程中對(duì)線圈跟蹤執(zhí)行每季度監(jiān)測(cè)。 連續(xù)兩月內(nèi)對(duì)控制元件組件（CEA）執(zhí)行每日監(jiān)測(cè)，以便確定機(jī)組上安裝的每個(gè)熱電偶的基準(zhǔn)溫度。 將吸持電壓和步進(jìn)電壓降低到賣方設(shè)計(jì)規(guī)范中所規(guī)定的要求。人員績(jī)效的下降趨勢(shì)導(dǎo)致事件后果和潛在事件后果的發(fā)生 MONTICELLO核電站1號(hào)機(jī)組，2013年2月19日 事件摘要：該核電站在人為績(jī)效方面顯示了一種下降趨勢(shì)，致使發(fā)生事件后果和潛在事件后果。 經(jīng)理和主管縱容了一種企業(yè)文化的滋生，即實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)和配置管理原則和行為已不再屬于第一要?jiǎng)?wù)。 因此，工作人員在現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)出的與相關(guān)原則相違背的行為，致使工作人員和設(shè)備均處于危險(xiǎn)境地。描述：該核電站在人員績(jī)效方面顯示了一種下降趨勢(shì)，致使發(fā)生重大事件和潛在重大事件。 這些人員績(jī)效問(wèn)題導(dǎo)致第一級(jí)標(biāo)記事件的發(fā)生，組件錯(cuò)位現(xiàn)象破壞了安全系統(tǒng)，致使反應(yīng)堆功率下降，緊急停堆，職業(yè)安全與健康管理（OSHA）可記錄傷害，以及一系列低級(jí)問(wèn)題?，F(xiàn)場(chǎng)事件后果：核后果：由于人員績(jī)效問(wèn)題，4kV總線12鎖定致使電廠緊急停堆。放射性后果：目前沒有發(fā)現(xiàn)因本事件與問(wèn)題產(chǎn)生的實(shí)際或潛在放射性后果。工業(yè)性后果：因人員績(jī)效行為而產(chǎn)生了有關(guān)工業(yè)安全問(wèn)題的實(shí)際事件后果。 例如，2012年本核電站已經(jīng)發(fā)生4項(xiàng)OSHA可記錄事件；所有事件均與人員績(jī)效行為有關(guān)。 出現(xiàn)了本可能造成重大事件后果的第一級(jí)標(biāo)記問(wèn)題，以及一系列具有潛在損害的跡近錯(cuò)失。環(huán)境后果：目前沒有發(fā)現(xiàn)因本事件與問(wèn)題產(chǎn)生的實(shí)際或潛在環(huán)境后果。事件后果：人員績(jī)效的下降趨勢(shì)造成了事件后果和潛在事件后果的發(fā)生。 分析/意見：經(jīng)理和主管縱容了一種企業(yè)文化的滋生，即實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)和配置管理原則和行為已不再屬于第一要?jiǎng)?wù)。 因此，工作人員在現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)出的與相關(guān)原則相違背的行為，致使工作人員和設(shè)備均處于危險(xiǎn)境地。 （根本原因）組織機(jī)構(gòu)沒有完全意識(shí)到現(xiàn)場(chǎng)人員的不合理行為，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)程序沒有發(fā)現(xiàn)這種人員績(jī)效問(wèn)題的預(yù)兆，以致組織機(jī)構(gòu)沒有制定和實(shí)施糾正策略。 這是由于觀測(cè)模板對(duì)識(shí)別預(yù)兆沒有起到協(xié)助作用。 （直接原因）糾正行動(dòng)：下述行動(dòng)將確保電廠人員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施核電站風(fēng)險(xiǎn)與配置管理原則和行為，以緩和電廠和人員的風(fēng)險(xiǎn)。 另外，采取措施以提高核電站在及時(shí)識(shí)別低級(jí)人員績(jī)效問(wèn)題方面的能力。1. 實(shí)行2分鐘演練以確保在工作開始前識(shí)別和緩解工作現(xiàn)場(chǎng)的工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)。2. 準(zhǔn)備材料、制定計(jì)劃，在RFO之前執(zhí)行核電站全面停工，以便就其根本原因的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流，加強(qiáng)對(duì)支持配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為的期望。3. 運(yùn)行部門、維修部、輻射防護(hù)（RP）、化學(xué)部、安全部，以及項(xiàng)目/Bechtel工程部門的各經(jīng)理（OPS）將與電廠經(jīng)理及副經(jīng)理約見，以通過(guò)其簽訂的承諾書確認(rèn)并加強(qiáng)配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為。4. 確定一名對(duì)配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為進(jìn)行每周審查的經(jīng)理。 修訂PERG議事日程，其中包括以下內(nèi)容：對(duì)過(guò)去一周內(nèi)原則和行為的實(shí)施，以及對(duì)下一周落實(shí)原則和行為的機(jī)會(huì)進(jìn)行討論。5. 為各經(jīng)理（運(yùn)行、維修、工程（系統(tǒng)、程序，設(shè)計(jì)）、輻射防護(hù)、化學(xué)、商務(wù)支持、項(xiàng)目等部門）確定年度重復(fù)性任務(wù)，與主管和工作人員共同執(zhí)行投運(yùn)活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)支持配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為的期望。 其中包括閾值的期望樣品，并通過(guò)實(shí)例進(jìn)行證明，即工作人員未關(guān)閉電廠運(yùn)行設(shè)施并在主管不在的情況下采取不合理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，導(dǎo)致故障或接近故障的后果。6. 在2013年3月，4月和5月，觀測(cè)計(jì)劃參與者將各執(zhí)行一次（1）確保風(fēng)險(xiǎn)與配置管理的月度現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)行動(dòng)，落實(shí)合理的原則和行為。 將觀測(cè)行動(dòng)記錄在觀測(cè)方法中。 3個(gè)月后，本核電站將對(duì)所有經(jīng)理執(zhí)行最低季度性現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)頻率。 這些觀測(cè)活動(dòng)屬于有危險(xiǎn)的重要工作。7. 展示目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)視頻，選擇各部門（運(yùn)行部門經(jīng)理、維修部、人力資源部、工程部），以及一名主管/經(jīng)理引導(dǎo)討論以下問(wèn)題：自滿、求捷徑，和草率決定等態(tài)度問(wèn)題如何有害于人員績(jī)效表現(xiàn)，主管和工人如何共同工作以緩解現(xiàn)場(chǎng)績(jī)效考核中的下降問(wèn)題。8. 在另一個(gè)核電站執(zhí)行HU與觀測(cè)培訓(xùn)的正式基準(zhǔn)點(diǎn)，并將結(jié)果提交績(jī)效評(píng)估審查委員會(huì)（PARB），建議即將執(zhí)行的措施。9. 培訓(xùn)經(jīng)理和主管更加有效地識(shí)別出人員績(jī)效預(yù)兆，并對(duì)行為缺陷進(jìn)行識(shí)別和記錄。 10. 修復(fù)現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)模板以確保識(shí)別出預(yù)兆行為，提供記錄和預(yù)測(cè)觀測(cè)行動(dòng)的方法。 使用ICES核動(dòng)力運(yùn)行研究院規(guī)范。 這有助于改善低水平績(jī)效錯(cuò)誤，對(duì)潛在后果錯(cuò)誤的早期警報(bào)，以便提前采取組織糾正行動(dòng)。11. 修正HU“每周工具”排序程序以連續(xù)數(shù)周內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)與配置管理原則和行為中循環(huán)，直到全部完成。 首先將這些每周記錄按順序報(bào)告之后，繼續(xù)在整個(gè)“每周工具”排序中進(jìn)行周期性混合。12. 與公關(guān)經(jīng)理確定和落實(shí)協(xié)議，確保每日D15應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)或配置管理原則或行為，并對(duì)某組當(dāng)天或第二天執(zhí)行的工作相關(guān)的原則或行為的至少一個(gè)實(shí)例進(jìn)行討論。 這一做法旨在通過(guò)一線工作人員與領(lǐng)導(dǎo)之間關(guān)于如何將原則和行為應(yīng)用到工作活動(dòng)中的互動(dòng)討論，加強(qiáng)其原則和行為。 安全相關(guān)系統(tǒng)中的節(jié)流孔板厚度不足 FARLEY核電站（JOSEPH M.）2號(hào)機(jī)組，2012年9月12日 事件摘要：對(duì)2號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行外部檢查，發(fā)現(xiàn)其中3個(gè)孔板的厚度為1/8而不是所要求的最低3/8的厚度。 采取即時(shí)補(bǔ)充措施以確保節(jié)流孔執(zhí)行其正常安全功能。 在2013年春季換料大修期間對(duì)現(xiàn)有汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行預(yù)期更換。 此問(wèn)題是由潛在的結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤引起的。 1990年有一份公告信息報(bào)告中說(shuō)明在幾個(gè)電廠內(nèi)發(fā)現(xiàn)了厚度為1/8的有缺陷節(jié)流孔板，但錯(cuò)失了這次糾正此問(wèn)題的機(jī)會(huì)。 沒有產(chǎn)生直接事件后果。描述：對(duì)2號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）一系列節(jié)流孔板進(jìn)行外部檢查，發(fā)現(xiàn)其中3個(gè)孔板的厚度為1/8而不是所要求的最低3/8的厚度。 執(zhí)行臨時(shí)改造措施，以限