【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 氨氯地平片 5mg30片 Sig. 5mg . .答：該處方選藥正確，但用法錯(cuò)誤。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加靜脈容積，可減少心臟的靜脈回流，減少心室舒張末期容量，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。而鈣通道拮抗劑（CCB）氨氯地平使動(dòng)脈平滑肌鈣內(nèi)流被抑制，動(dòng)脈張力和全身血管阻力降低，引起動(dòng)脈壓下降，降低心肌后負(fù)荷，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。二者聯(lián)用比單一用其中任何一種有更好的治療效應(yīng)；而處方中硝酸甘油的用法錯(cuò)誤，硝酸甘油口服肝臟首關(guān)消除大，生物利用度僅為10％左右，㎎的普通片劑宜舌下含服，通過(guò)舌下靜脈立即吸收，生物利用度可達(dá)80％，舌下給藥約2~3分鐘起效、5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。故上述硝酸甘油片用法應(yīng)改為舌下含服。課堂討論：患者徐某，男性，65歲。近3個(gè)月來(lái)，常在勞累、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，有時(shí)放射至左上肢，持續(xù)3～5分鐘，休息后消失。診斷：穩(wěn)定型心絞痛討論：（一次25mg，一日2次）進(jìn)行治療，請(qǐng)問(wèn)是否合理？答：合理。、優(yōu)點(diǎn)是什么？答：β受體阻斷藥阿替洛爾可降低心率，減弱心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善缺血區(qū)心肌缺血缺氧，降低心血管時(shí)間發(fā)生率，從而減少住院次數(shù)。此外，β受體阻斷藥還能有效減少猝死，預(yù)防心肌梗死后再梗死的發(fā)生。？答：β受體阻斷藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即心絞痛或心衰突然加重，因此服用β受體阻斷藥應(yīng)逐漸增加劑量，待病情穩(wěn)定后在逐漸減少劑量，避免突然停藥。導(dǎo)入案例：張某，男，60歲。由于由于氣溫驟降沒(méi)有及時(shí)添加衣服，引發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，并放射至左肩持續(xù)數(shù)分鐘，伴有窒息感，面色蒼白，大汗淋漓，一日發(fā)生兩次而急診入院。討論：？答：冠心病心絞痛。？答：㎎，舌下含服。？并解釋各類(lèi)藥物的主要作用。答：硝酸甘油、普萘洛爾；硝酸甘油：擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量；普萘洛爾：阻斷β1受體，降低心肌耗氧量，減慢心率。案例分析：一患者長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾治療心絞痛1年。劑量自40mg/日，逐漸增至240mg/日，以能緩解臨床癥狀、心率不低于55次為最適宜劑量。醫(yī)生反復(fù)告誡用藥期間不可突然停藥。患者用藥后胸悶、心悸及心前區(qū)疼痛癥狀逐漸緩解，自行停藥三天后突然昏厥，急送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。討論：1. 患者最可能的死亡原因是什么？答：患者最可能的死亡原因是因?yàn)殚L(zhǎng)期、大量應(yīng)用普萘洛爾后，突然停藥引起反跳，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)、惡化，誘發(fā)急性心肌梗死所致。2. 為何普萘洛爾長(zhǎng)期用藥不能突然停藥?答：普萘洛爾為β受體阻斷藥，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用后可使β受體向上調(diào)節(jié)，一旦突然停藥，因β受體數(shù)目大量增加而對(duì)體內(nèi)的甲腎上腺素等遞質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，可引起心律失?；蛐募」Ｋ?。?為什么？答：普萘洛爾治療心絞痛應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的病情和耐受性逐漸增加劑量，一般起始劑量30~40㎎/日，分3~4次服用，一般可增至200㎎/日。本案例醫(yī)生關(guān)于普萘洛爾的給藥方法基本正確，但最終劑量可能偏大。建議本案例應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)，可產(chǎn)生增加療效，減少不良反應(yīng)的協(xié)同作用，并可減低普萘洛爾劑量?？孤孕墓δ懿蝗幇咐唬夯颊?，女，22歲。因心悸、氣短、浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性心功能不全。住院后口服氫氯噻嗪50 mg，一日2次； mg，每8小時(shí)1次， mg時(shí)，心悸氣短好轉(zhuǎn)，脈博減慢至70次/min，尿量增多，浮腫開(kāi)始消退，食欲增加。此后， mg，每日1次口服；氫氯噻嗪25 mg，每日2次口服。在改維持量后第4日開(kāi)始食欲減退、惡心、頭痛、失眠；第6日脈博不規(guī)則，心律不齊，有早博；心電圖示室性早搏，形成二聯(lián)律。診斷為地高辛中毒。討論：、誘發(fā)原因。答：地高辛中毒癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟毒性三個(gè)方面： 胃腸道反應(yīng)： 可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛，是中毒的早期癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹瀉。惡心、嘔吐是過(guò)量的地高辛興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。應(yīng)注意與地高辛用量不足時(shí)心力衰竭未被控制所引起的胃腸反應(yīng)相區(qū)別，后者是由胃腸道靜脈淤血引起的。心臟毒性： 是地高辛最主要也是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)。過(guò)量的地高辛可提高心肌特別是心室肌異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，過(guò)度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)多種類(lèi)型的心律失常，其中，早博特別是室性早博最常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室纖顫而死亡。此外，地高辛可減慢房室傳導(dǎo)，引起各種程度的傳導(dǎo)阻滯，還可降低竇房結(jié)的自律性，引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。成因就是過(guò)量服用？答：醫(yī)生開(kāi)處方要做到用法用量準(zhǔn)確無(wú)誤，藥房調(diào)劑人員在發(fā)藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用方法和劑量，病人要絕對(duì)遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量應(yīng)用，不得意更改用藥次數(shù)和劑量。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛者必須警惕中毒信號(hào)，一般先會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。由于心功能不全加重時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述反應(yīng)，因此應(yīng)準(zhǔn)確鑒別是否地高辛中毒所致。在同等劑量的情況下，少量、多次、等間隔用藥可增加安全性及有效性，降低中毒發(fā)生率。因此，服用地高辛?xí)r，可不先服飽和量，只要每日按一定劑量使用，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間也能在血中達(dá)到穩(wěn)定濃度而效，此法特別適合于病情不急而又易中毒者及老年心衰患者。心臟病患者大多為老年人，因病情復(fù)雜，常需與其它藥物聯(lián)合用，故有可能引起地高辛的血藥濃度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、鈣制劑等會(huì)使之升高。阿司匹林、巴比妥等會(huì)使之降低。因此，需聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下經(jīng)常調(diào)整主藥和配伍用藥的劑量，制訂出合理的給藥方案。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瘤及小兒急性風(fēng)濕熱引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。另外，心肌炎、肺心病者、近期用過(guò)其它洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥者及嚴(yán)重腎功能不全者也需慎用。在用藥期間，應(yīng)密切觀(guān)察病情變化及有無(wú)不良反應(yīng)，定期檢查心電圖、監(jiān)測(cè)血液地高辛濃度，注意中毒跡象，及時(shí)調(diào)整劑量。？并解釋各類(lèi)藥物的主要作用。答：快速型心律失常，可酌情緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對(duì)于強(qiáng)心甙引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏時(shí)，可靜注阿托品1～5mg，2～3小時(shí)重復(fù)1次。對(duì)于地高辛引起的室性心律失常，可靜注苯妥英鈉或利多卡因，癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。案例二：有一位心跳、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者，某醫(yī)生除了給予地高辛口服外，為加速消除其水腫，加用甘露醇緩慢靜脈點(diǎn)滴。請(qǐng)你分析此治療方法是否恰當(dāng)，為什么？你認(rèn)為應(yīng)如何處理并闡明其理由。答：不恰當(dāng)；心衰患者應(yīng)應(yīng)用利尿劑除去過(guò)多的鈉鹽和水分，減少血容量，這是治療心衰的必要手段。甘露醇緩慢靜脈滴注時(shí)難以發(fā)揮滲透性利尿作用，但會(huì)增加血容量及回心血量，增加心臟前負(fù)荷，加重心衰。對(duì)此病人，可用呋塞米，利尿作用快而強(qiáng)，迅速減輕肺水腫，緩解呼吸困難，消除下肢水腫，但要注意病人血鉀情況。項(xiàng)目六 消化系統(tǒng)疾病的用藥護(hù)理案例一： 患者：李某，男，27歲，司機(jī)。主訴：間斷性饑餓后上腹痛3年，疲勞后解柏油樣大便1周現(xiàn)病史：患者3年來(lái)間斷出現(xiàn)上腹疼痛，以劍突下手掌大部位處明顯，饑餓時(shí)加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間1點(diǎn)左右痛醒。伴有反酸、暖氣，有時(shí)有惡心及上腹部燒灼感。服用抗?jié)兯幇Y狀能緩解。1周前受涼、疲勞后，飲食無(wú)規(guī)律，上腹疼痛加重，解柏油樣成形大便，伴里急后重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)眩暈，解黑便后上腹疼痛減輕。來(lái)我院就診，以“十二指腸球部潰瘍并出血”收人院。患者入院后精神、食欲欠佳，小便正常，大便未解，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往有上腹疼痛病史，以春秋季節(jié)為甚，否認(rèn)肝炎病史。不嗜煙酒。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，109／L，血小板120109／L。大便潛血（ +++ ）。肝功能正常。心電圖正常。腹部B超顯示肝、膽、脾、胰無(wú)異常。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)球部大彎側(cè)可見(jiàn)一 cm cm潰瘍，底部白苔，周邊黏膜充血、腫脹；。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血。體格檢查：℃，脈搏84次／分，呼吸18次／分，血壓120／80mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，輕度貧血貌。鞏膜及皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，心率84次／分，心音強(qiáng)，律齊。腹平，腹肌張力輕度增加。劍突下偏右有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。莫非征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。討論：？答：上腹疼痛，以劍突下明顯，饑餓痛及夜間痛，伴有反酸、暖氣，有時(shí)有惡心及上腹部燒灼感。答：一般采用抗酸藥物，減少胃酸分泌藥物，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)藥物為主，如果嚴(yán)重的話(huà)需要手術(shù)治療，飲食注意宜吃少渣，柔軟的易消化食物，避免油膩，堅(jiān)硬，刺激性的食物，禁煙禁酒，養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣。？解釋各類(lèi)治療消化性潰瘍藥物的作用與不 良反應(yīng)。答：抗酸藥、胃酸分泌抑制藥、黏膜保護(hù)藥、抗幽門(mén)螺桿菌藥。