銷售典型案例分析(編輯修改稿)
2025-05-14 12:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 依法追究刑事責任。 案例 1 ：蔡某涂改發(fā)票案 案情介紹： 投保情況：2000年10月12日投保意外（193）10萬+意外醫(yī)療（194）2萬。 出險情況：2000年10月2日晚在龍崗區(qū)協(xié)昌玩具廠（蔡某工作單位）下樓梯時，因樓梯積水不慎摔傷致第五腰椎滑脫，發(fā)生醫(yī)療費用11101元，共計72張，其中有33張原始收據(jù)的金額、姓名有涂改跡象。理賠部對其未涂改的部分發(fā)票進行受理，賠付金額3000元。被保險人認為其發(fā)票雖然有涂改，但治療醫(yī)院可證明其費用是真實的，并出具了醫(yī)院的證明，我司未予采納，被保險人上訴某人民法院。 理賠結(jié)論：某人民法院判決如下：“駁回原告的訴訟請求。原告涂改醫(yī)療費單據(jù)的行為違法，也違背了誠實信用原則，本院對此予以嚴厲的批評和譴責”。 案例警示：《保險法》第二十七條第三款規(guī)定：保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險人無義務再查證被涂改的證據(jù)是否真實，所以雖然對方提供醫(yī)院的相關證明，保險人仍然可依法對涂改部分不予賠付。 案例 2 ：陳某虛報醫(yī)療費用案 案情介紹： 投保情況：2001年11月6日投保意外（191）10萬+意外醫(yī)療（192）1萬。 出險情況：2001年11月6日下午17：40分被保險人下班途中經(jīng)一岔路口，被車撞傷致：左髕骨開放撕裂骨折。在某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用10550元。在審核過程中，理賠人員發(fā)現(xiàn)兩張大額門診發(fā)票（一張550元、一張8000元）無相關病歷及處方記載。經(jīng)多方核實為該院美容科開出的“購買除色素斑口服液”及一女性王某做的“注射式隆胸手術(shù)”費用。 理賠結(jié)論：扣除不合理費用后賠付。 案例警示：保險條款已明確：只承擔被保險人本人因意外事故致傷、致殘而發(fā)生的醫(yī)療費用，對于在治療過程中發(fā)生的治療其它疾病、不合理用藥、過度治療的費用以及超出社保公費醫(yī)療規(guī)定的自費項目均不與承擔；而一人投保全家享受的現(xiàn)象更應杜絕。象陳某這樣虛報醫(yī)療費用，不但的不到賠償，而且造成理賠過程麻煩，甚至可能通報其單位，造成不好影響。 案例3：程某出險后投保案 案情介紹： 程某于2001年9月26日填寫投保單，為自己投保了752平安鴻盛、191意外傷害、192意外醫(yī)療險，保單于2001年9月27日生效。2002年3月26日，程某提交了理賠申請書及某醫(yī)院的放射學科報告書、病歷等材料，要求理賠2000元。本部門詢問其出險經(jīng)過，其稱于2001年9月27日也即保單生效當日中午下班時，經(jīng)過菜市場，因為地上有油而摔跤，扭傷了右腳踝，當時沒有在意，下午仍去上了班，同日在某醫(yī)院拍X光片，才知是骨折。經(jīng)多次詢問，程堅持稱其是2001年9月27日摔傷。本部門認為此案疑點頗多，經(jīng)調(diào)查表明程出險的日期為 2001年9月25日，不是9月27日，也即是說出險在前，投保在后。 理賠結(jié)論：拒賠，二核決定下一保單年度對其 19192險不予續(xù)保。 案例警示： 業(yè)務員虛假陳述事實騙取了公司的事故證明，從而騙取理賠款。鑒于該業(yè)務員存在著業(yè)務品質(zhì)問題，而且在理賠過程中態(tài)度極為惡劣，公司決定對其作除名處理。 三、關于如實告知 由于人身保險合同的承保標的是人的身體和生命，保險公司就有必要對其健康狀況有一個全面的了解，因為保險費率是根據(jù)大數(shù)法則計算出來的，影響保險費率的主要因素是利率、費用率及死亡率，由于利率取決于國家，費用率取決于保險公司的經(jīng)營成本，投保人群的差異對其影響很小，保險公司對其比較容易對其進行測算及控制，而對于死亡率，由于它是按照整個社會人群的健康狀況為基礎測算出來的，理論上就要求被保險人（或投保人）身體狀況符合正常人群的水平。但是，由于商業(yè)保險的特性，它不可能象社保那樣規(guī)定社會所有人群投保，而是由投保人出于自愿而投保，這首先就意味著投保人擁有對投保的決定權(quán)；同時由于保險后可能產(chǎn)生的巨大利益，相對來講身體狀況較差的人投保意愿必然更強，保險公司如不加以選擇，
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