【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 在1980年，德國(guó)醫(yī)學(xué)界組織644位專家對(duì)5579238例次臭氧治療進(jìn)行了回顧性分析，表明醫(yī)用臭氧療法仍是一種非常安全的治療手段。目前在德國(guó)約有8000多所醫(yī)院或診所采用醫(yī)用臭氧療法。美國(guó)各州均有醫(yī)用臭氧診所。國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展 國(guó)內(nèi)隨著世界醫(yī)學(xué)潮流，先后開展了椎間盤突出癥醫(yī)用臭氧髓核消融術(shù)，該技術(shù)以微創(chuàng)、高安全性、療效確切、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)迅速在全國(guó)五百多家三甲、二甲醫(yī)院普及；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)、痛點(diǎn)注射術(shù)治療關(guān)節(jié)炎、慢性軟組織疼痛相繼開展，大量文獻(xiàn)報(bào)道治療效果良好，不良反應(yīng)極少，其中遠(yuǎn)期療效亦很樂(lè)觀。我國(guó)將于今年成立醫(yī)用臭氧醫(yī)學(xué)會(huì)，為醫(yī)用臭氧臨床應(yīng)用樹立新的里程碑。三、現(xiàn)有的醫(yī)療基礎(chǔ)及條件的充分利用（醫(yī)療資源、CT）目前CT、C臂等醫(yī)療器械在大、中型醫(yī)院已經(jīng)普及，大型醫(yī)院相繼引進(jìn)了螺旋CT、64排CT等更現(xiàn)代的診療器械，從而普通CT甚至螺旋CT等相對(duì)落后的診療器械出現(xiàn)利用率下降；中型醫(yī)院因開展不了大型手術(shù)、不能充分利用現(xiàn)有條件開展手術(shù)致利用率下降。CT或C臂引導(dǎo)下醫(yī)用臭氧髓核消融術(shù)為這些醫(yī)療器械提供了發(fā)揮作用的舞臺(tái)（術(shù)前CT診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后CT隨訪），創(chuàng)造著相應(yīng)的效益。醫(yī)用臭氧消融術(shù)手術(shù)條件要求較低，操作簡(jiǎn)單，為麻醉科、放射科、介入科、骨科、康復(fù)科等多科醫(yī)師提供了展示技能的平臺(tái)，讓醫(yī)院醫(yī)療資源得到充分優(yōu)化、應(yīng)用，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，創(chuàng)造更多的社會(huì)效益，有利于醫(yī)院得到良性的協(xié)調(diào)發(fā)展。四、關(guān)于醫(yī)用臭氧髓核消融術(shù)治療椎間盤突出癥的相關(guān)知識(shí)醫(yī)用臭氧概述 臭氧，由三個(gè)氧原子構(gòu)成，是氧氣的同素異性體。臭氧具有僅次于氟的強(qiáng)氧化性，溶解度比氧大13倍，比空氣大25倍。常溫下半衰期約2030 min，數(shù)小時(shí)后自然分解。醫(yī)用臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力、改善微循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。醫(yī)用臭氧治療疼痛機(jī)制醫(yī)用臭氧與疼痛治療相關(guān)的作用機(jī)制一般認(rèn)為有以下幾個(gè)方面：① 醫(yī)用臭氧的抗炎癥因子的釋放炎作用：醫(yī)用臭氧拮抗，擴(kuò)張血管，改善回流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用，抑制前列腺素、緩解肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放，中和白細(xì)胞介素(IL)(如ILILILILIL12等)可溶性受體，增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)β的釋放；醫(yī)用臭氧能通過(guò)提高局部氧濃度發(fā)揮抗炎作用；醫(yī)用臭氧通過(guò)誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用。②醫(yī)用臭氧的鎮(zhèn)痛作用：神經(jīng)末梢通過(guò)釋放致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、磷脂酶A2等產(chǎn)生疼痛，醫(yī)用臭氧局部注射后可直接作用于上述神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，醫(yī)用臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，通過(guò)清除氧自由基達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；。醫(yī)用臭氧治療椎間盤突出癥的原理椎間盤突出癥導(dǎo)致腰腿痛的主要原因有兩方面：神經(jīng)機(jī)械性受壓、神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥及神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)障礙和神經(jīng)根傳導(dǎo)性損害。目前認(rèn)為腰椎間盤盤內(nèi)及盤外注射醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制主要是：① 氧化蛋白多糖：此為醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的主要機(jī)制。正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)和髓核細(xì)胞構(gòu)成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子結(jié)構(gòu)之一，可吸收電荷至髓核基質(zhì)內(nèi)，使髓核基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，是髓核水分高達(dá)85％的主要因素。蛋白多糖被破壞后失去固定電荷密度的特性。髓核基質(zhì)滲透壓下降最終導(dǎo)致水分丟失而萎縮、髓核體積縮小，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，使癥狀得以消除，達(dá)到治療的目的。而醫(yī)用臭氧對(duì)軟骨終板、纖維環(huán)作用較弱。俞志堅(jiān)和何曉峰動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的病理結(jié)果顯示醫(yī)用臭氧對(duì)正常髓核造成影響的最終結(jié)果為水分減少，從而致使髓核體積和壓力變??；大體標(biāo)本可觀察到髓核失去彈性、色澤改變和干涸，切開椎間盤時(shí)髓核不會(huì)外膨；電鏡下髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結(jié)構(gòu)消失。②破壞髓核細(xì)胞：Iliakis等證實(shí)了醫(yī)用臭氧注入髓核組織內(nèi)后，早期就能使髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性，隨后細(xì)胞壞死溶解。髓核細(xì)胞受到損害，必然造成蛋白多糖合成及分泌減少。③ 抗炎作用：突出的髓核及纖維環(huán)壓迫硬脊膜、神經(jīng)根及周圍靜脈，引起回流障礙，出現(xiàn)滲出和組織水腫；髓核組織具有強(qiáng)刺激性，與神經(jīng)根接觸后釋放大量組織胺，引起脊神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥；纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β蛋白等作為抗原物質(zhì)，致機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。研究顯示醫(yī)用臭氧是通過(guò)：刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的活性氧；刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和(或)免疫抑制細(xì)胞因子(如ILTGFβ)釋放；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮(N0)及血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)等引起血管擴(kuò)張，改善回流，減輕神經(jīng)根周圍的水腫，促進(jìn)炎癥吸收的作用。④ 鎮(zhèn)痛作用：腰椎小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面和鄰近韌帶附著點(diǎn)處廣泛分布細(xì)小神經(jīng)纖維及神經(jīng)末梢受體；神經(jīng)受體被局部感受到的壓力和牽引等機(jī)械刺激激活，或者被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)(如P物質(zhì)或磷酸酶A2等)激活后，敏感性提高，引起反射性的肌肉痙攣而導(dǎo)致下腰痛或(和)坐骨神經(jīng)痛。因而，醫(yī)用臭氧使髓核萎縮，減低神經(jīng)根壓力、減輕炎癥反應(yīng)。Bocci E還推測(cè)用細(xì)針注射醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可能是一種類似于“化學(xué)針灸(chemical puncture)”的作用機(jī)制，即抑制無(wú)髓損傷感受器纖維，通過(guò)激活疼痛感受抑制機(jī)制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽而鎮(zhèn)痛。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證和禁忌證目前醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證包括：臨床表現(xiàn)為腰背痛或(和)坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)根受壓體征明顯，輕度神經(jīng)功能缺失，保守治療至少8～12周以上無(wú)效者；CT或磁共振成像(MRI)檢查顯示為椎間盤輕度或中等度突出(不大于1 cm)，與臨床定位癥狀一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關(guān)系不大者。相對(duì)適應(yīng)證包括：退化性脊椎關(guān)節(jié)病、腰椎手術(shù)失敗綜合征。禁忌證包括：凝血功能障礙、穿刺部位感染、相關(guān)肢體的運(yùn)動(dòng)功能已受損、馬尾綜合征、游離的椎間盤突出、椎間盤突出并鈣化、椎管狹窄、超過(guò)I度的脊椎滑脫、后縱韌帶鈣化、妊娠、嚴(yán)重的臟器功能衰竭、甲亢、精神病及神經(jīng)官能癥患者。操作方法與步驟① 必須在合格的導(dǎo)管室，手術(shù)室或預(yù)先正規(guī)消毒的CT室進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作。注意室內(nèi)通風(fēng)，預(yù)防醫(yī)用臭氧對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的眼結(jié)膜和呼吸道產(chǎn)生嚴(yán)重刺激。②患者健側(cè)臥位或俯臥位。髂骨過(guò)高者可采取下側(cè)肢體屈曲、上側(cè)肢體伸直、腰下墊一枕頭。穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，局麻。③ 穿刺入路根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。可行側(cè)后方入路、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、小關(guān)節(jié)間隙入路等。正側(cè)位透視定位針尖位于椎間隙中央或后1／3區(qū)域。④按操作常規(guī)將O2發(fā)生器與醫(yī)用純氧連接。設(shè)定其輸出的O2O3混合氣體中O3濃度為35～60μg／ml（必要時(shí)為80μg／ml）。取氣(注意不要主動(dòng)抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動(dòng)進(jìn)入)后注射器口朝上，宜在較短時(shí)間內(nèi)(一般不超過(guò)30s)，勻速注入椎間盤內(nèi)。包容性椎間盤突出者推注時(shí)阻力較高，可見氣體在盤內(nèi)呈水滴狀或裂隙狀分布。而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜前間隙，透視下顯示為椎體后緣線狀透光影。⑤退針至椎間孔后緣，在確保不注入蛛網(wǎng)膜下腔的情況下，注入混合氣體10～15ml?？梢姎怏w在腰大肌間隙彌散。再注入刺激性較小的糖皮質(zhì)激素及利多卡因混合液行局部封閉后