【文章內(nèi)容簡介】 的抗拔出和抗剪力效果最佳[3637]。對于腰椎間盤摘除術(shù)后應(yīng)用Cage椎間融合的適應(yīng)證及禁忌證許多作者有不同的觀點，Kuslich等[33]人認(rèn)為適應(yīng)證為：；，病程超過6個月的患者；；。禁忌證為：；；；。②等離子腰椎間盤消融術(shù)低溫等離子體汽化融切技術(shù)是指在較低溫度下形成等離子的薄層，大量鈉離子吸引于汽化棒頭周圍，這些等離子顆粒在汽化棒頭提供的能量作用下產(chǎn)生運動，當(dāng)其獲得足夠的能量時將組織細(xì)胞間的分子鏈(肽鏈)撞擊并導(dǎo)致斷裂而形成元素分子和低分子氣體(HOCO2等)，一般在50℃左右即可形成高效精確的融切效果，避免對深部組織形成熱損傷，并且不產(chǎn)生固體顆粒殘留。此外，還可利用加溫技術(shù)(約70℃)，使髓核內(nèi)的纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤的總體積縮小，并使椎間盤內(nèi)壓力降低，從而達到治療的目的。楊淵等[38]報道等離子刀治療腰椎間盤突出癥患者23例，隨訪2~11月，%。本法適應(yīng)證要求嚴(yán)格，只能應(yīng)用于纖維環(huán)和后縱韌帶沒有破裂的患者，而椎間盤脫出、髓核游離、椎間隙狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體明顯呈唇樣增生和鈣化型椎間盤等則應(yīng)為禁忌證[39]。③經(jīng)皮穿針術(shù)羅狄鑫等[40]行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤半導(dǎo)體激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥76例，參照Maab療效評價， %； %；%；差4例， %；無1例術(shù)后發(fā)生穿刺損傷、熱聚損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。閆國欽等[41]用經(jīng)皮穿刺術(shù)治療腰椎間盤突出癥，根據(jù)改良Maab療效標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果優(yōu)39例，良12例，可3例，差2例，%。馬志等[42]則在側(cè)臥位下行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤突出髓核切吸術(shù)，結(jié)果200例患者中，男103例，女97例；年齡30~66歲，平均48歲，病程2個月~20年；髓核突出間隙：L34，12例；L45，64例；L5S1，20例；L34合并L45，31例；L45合并L5S1，59例；L34合并45合并L5S1，14例；椎間盤突出位置：均勻性膨出48例，左側(cè)突出93例，右側(cè)49例，中心性突出10例。術(shù)前患者臨床表現(xiàn)與影象學(xué)表現(xiàn)一致者136例，經(jīng)CT檢查167例，MRI檢查31例，脊髓造影2例。伊懷成等[45]使用俯臥位、王忠等[44] 、鄭之和等[43]使用俯臥位行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤突出髓核切吸術(shù)，均取得較好療效。歐榮福等[46]使用 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)后配合三維牽引治療，治療結(jié)果為28例中顯效18例。章玉國等[47]使用 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)加膠原酶溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥80例，術(shù)后隨訪50例，按上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)43例，良4例，可2例。差1例。優(yōu)良率達94%。④經(jīng)椎板間隙途徑的顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除系統(tǒng)脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)技術(shù)是上世紀(jì)90年代末由美國發(fā)展起來的國際脊柱外科領(lǐng)域一項新微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)(MED)得以在臨床上應(yīng)用。脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機結(jié)合起來。1996年美國SOFAMOR DANEK公司推出第一代脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，1998年De Anton報道此術(shù)式的成功應(yīng)用，國內(nèi)鎮(zhèn)萬新[48]于1999年首先報道應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)技術(shù)，1999年第二代脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備又被推出，2000年Yeung推出第三代產(chǎn)品即YESS系統(tǒng)。國內(nèi)學(xué)者鎮(zhèn)萬新等認(rèn)為70%的傳統(tǒng)手術(shù)患者適合應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù)治療。其特點是：在手術(shù)室內(nèi)通過“C”形臂X線機引導(dǎo)下進行準(zhǔn)確定位，手術(shù)切口小于正常手術(shù)，從而避免了手術(shù)區(qū)周圍組織的廣泛剝離，只需通過咬除少量椎板下緣，即可將椎板間隙擴大，從而達到完全保留脊柱中后柱結(jié)構(gòu)的目的，它較傳統(tǒng)的“開窗”手術(shù)的優(yōu)勢在于脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)可在電視監(jiān)視系統(tǒng)及光學(xué)系統(tǒng)下準(zhǔn)確辨認(rèn)和保護手術(shù)區(qū)域周圍組織，可精確清理、分離增生的黃韌帶及摘除突出髓核，從而避免了開窗術(shù)神經(jīng)根減壓不徹底、易損傷硬脊膜及容易損傷血管等缺點，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)即不干擾脊柱生物力學(xué)正常的結(jié)構(gòu)，也不影響術(shù)后下腰椎的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)改變、不穩(wěn)等引起的下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)也是上世紀(jì)世界上最先進的腰椎間盤摘除手術(shù)系統(tǒng)，特別是對于椎間孔外側(cè)的突出，可視椎間盤鏡手術(shù)是最佳選擇[49]。⑤人工假體置換術(shù)后路全椎板、半椎板切除術(shù)、微創(chuàng)入路椎間盤切除術(shù)，以及開窗術(shù)等傳統(tǒng)的腰椎間盤突出癥的單純椎間盤切除術(shù)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果仍然不能達到滿意效果，這是因為術(shù)后導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)改變，繼而腰椎生物力學(xué)應(yīng)力改變，腰椎穩(wěn)定性被破壞等引起的必然結(jié)果。自Nachemson最早在退變椎間盤的髓核內(nèi)注入硅膠治療腰椎間盤突出癥、Fernstrom在人體內(nèi)置入不銹鋼球作為人工椎間盤治療腰椎間盤突出癥開始，人工椎間盤假體置換的研究已走過了近40多年的發(fā)展歷史，但真正應(yīng)用于臨床是在20世紀(jì)末，隨著近年來科學(xué)技術(shù)的發(fā)展逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。人工椎間盤的設(shè)計種類繁多，近20余種，目前根據(jù)假體的種類可分為：a. 人工髓核置換術(shù) 目前最為常見的為有機彈性體型，通過后路椎間盤摘除術(shù)進路，利用特制的注入器將用硅橡膠制成的橢圓形假體注入椎間盤中央，其療效優(yōu)良，能夠保持脊柱穩(wěn)定性，從而維持脊柱的穩(wěn)定性[50]。(ADR) 人工腰椎間盤置換術(shù)屬于脊柱外科的新技術(shù)[51]。人工腰椎間盤是由2個鈷鉻鉬合金制成的終板和1個超高分子聚乙烯制成的滑動髓核三部分假體組成，人工腰椎間盤置換術(shù)從生物力學(xué)角度上可以恢復(fù)脊柱功能單位的運動學(xué)能力和載荷特性，即能恢復(fù)腰椎間的高度、腰椎間盤的應(yīng)力傳導(dǎo)和分布、維持腰椎間關(guān)節(jié)的有限運動，同時人工腰椎間盤置換術(shù)又能通過除去有損傷、退化的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥物質(zhì)以緩解疼痛。Lemaire等[52]報告了105例人工腰椎間盤置換術(shù)，平均隨訪51個月，優(yōu)良率為49%。人工腰椎間盤置換術(shù)的不足之處有以下幾種：人工腰椎間盤并非人體正常組織，材料學(xué)與運動學(xué)上均與正常的腰椎間盤有一定的差距，因此會出現(xiàn)排斥反應(yīng)及腰椎活動不自如等現(xiàn)象；人工腰椎間盤置換術(shù)入路為前路，對組織損傷較單純髓核摘除術(shù)創(chuàng)大；人工腰椎間盤造價過于昂貴，一般情況下個人或家庭都難以承受其手術(shù)費用，故不易普及。上世紀(jì)90年代開展的腹腔鏡下摘除髓核植入人工腰椎間盤[53]，減少了手術(shù)創(chuàng)傷的出血及其并發(fā)癥。人工腰椎間盤置換術(shù)發(fā)展至今，已經(jīng)可以進行人工椎間盤假體的安裝。國內(nèi)阮狄克等[54]對猴冷凍保存異體椎間盤移植后的各項生物指標(biāo)變化的觀察顯示： X線未出現(xiàn)脫位，%，對異體椎間盤未出現(xiàn)明顯排斥反應(yīng)，分子生物學(xué)顯示：移植組DNA含量降低，生化結(jié)果顯示：移植異體椎間盤的髓核與纖維環(huán)的生理代謝均有不同程度變化，生物力學(xué)結(jié)果顯示：術(shù)后早期異體椎間盤雖然對腰椎整體活動未產(chǎn)生明顯影響，但在旋轉(zhuǎn)、水平和軸向移位方面均有不同程度失穩(wěn)傾向，根據(jù)上述研究對移植椎間盤的長期歸宿及臨床應(yīng)用的可能性進行深入探討，最后得出結(jié)論認(rèn)為同種異體椎間盤移植術(shù)有一定的臨床應(yīng)用前景，為腰椎人工假體置換術(shù)的植入材料開辟了新的途徑。目前對同種異體椎間盤移植術(shù)的研究較為先進的是 “三維纖維椎間盤”(three dimensionalfabric disc)，研究起源于日本，其特點是三維纖維椎間盤的力學(xué)實驗顯示有良好的彈性形變特點，與正常椎間盤的彈性緩沖功能相似，而且具有良好的生物相容性。隨著對脊柱的生物力學(xué)、材料學(xué)的深入研究，假體設(shè)計將從各方面得到完善，從而同種異體椎間盤移植術(shù)會被越來越多的人們接受。⑥經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)是指在X線或CT的引導(dǎo)下，用18G針穿刺椎間盤，通過工作套管導(dǎo)入一根細(xì)光纖維，并發(fā)射激光，利用激光脈沖汽化、燒灼髓核組織，將椎間盤氣化，洞穴直徑為07~10 cm，達到減小椎間盤壓力使髓核回納，從而減輕對神經(jīng)根壓迫的目的[55]，Choy和Ascher[56]于1987年首次報道了PLDD試驗結(jié)果和臨床應(yīng)用，其采用ND：YAG激光治療。隨后有關(guān)報道漸見增多，使用的激光類型亦多樣，主要有ND：YAG，KTP， NA：YAG，NB：YAG， HO：YAG，CO2激光等，因各種激光所需的能量、時間、汽化效果不一，所以各類報道效果不一致。1998年Choy[57]報告了12年治療518例752個節(jié)段椎間盤，總有效率為75%~89%，并發(fā)癥少于10%。Bosacco等[58]應(yīng)用KTP激光治療63例，平均隨訪31到75個月，72%的病例根性疼痛緩解，59%的患者術(shù)后4周已恢復(fù)正常工作。但近期研究證明經(jīng)皮內(nèi)窺激光腰椎間盤切除技術(shù)不能改善神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚等而限制了此術(shù)式在臨床上的使用，同時激光輻射汽化是否能引起周圍組織的熱損傷，容易并發(fā)椎間盤炎、馬尾和神經(jīng)根的損傷[59]，此術(shù)式目前臨床應(yīng)用較上世紀(jì)相比要多，但其療效評價標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，需不斷研究和探討。由于PLDD是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，近幾年各國學(xué)者對其極感興趣，如能避免其對神經(jīng)根及血管的熱損傷，此治療方法將廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療。⑦機器人輔助腰椎間盤切除術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，機器人逐漸應(yīng)用于社會各領(lǐng)域，機器人應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域?qū)⒋蟠笸七M了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。機器人輔助腰椎間盤切除術(shù)是通過再現(xiàn)人手臂形狀和功能的機器人手臂，通過聲控，設(shè)計在操作過程中能穩(wěn)持內(nèi)鏡，如此可保持良好的手術(shù)視野，在復(fù)雜的內(nèi)鏡脊柱外科手術(shù)中還具有精細(xì)調(diào)節(jié)的功能。外科醫(yī)生可以通過先進的語言控制技術(shù)用語言控制內(nèi)鏡的位置。它提供治療者直接通道進入手術(shù)視野，縮短了操作時間，除更少的炎癥動和減少了不必要、無意的移消，該系統(tǒng)有以下優(yōu)點：； ； ，使提高了外科醫(yī)生使用復(fù)雜的MISS內(nèi)鏡操作治療椎間盤突出癥的效率及準(zhǔn)確性。 ⑧椎間盤內(nèi)熱療法椎間盤內(nèi)熱療法的基本原理是通過特定裝置在椎間隙內(nèi)產(chǎn)熱，利用裝置產(chǎn)生的熱能來汽化椎間盤組織，從而起到消炎、減壓及改善腰椎間盤突出癥的癥狀等作用。椎間盤內(nèi)熱療法是目前國外用于治療椎間盤源性腰痛的一種方法，目前國際最常見的電灼手術(shù)系統(tǒng)是通過改良的單極或雙極工具將電灼產(chǎn)生的超高頻放射波釋放到組織中，等其能量濾過后返回到系統(tǒng)。此手術(shù)不導(dǎo)致鄰近組織損傷是其最大優(yōu)勢。Saal JA等[60]在第13屆北美脊柱年會上報道了這種方法，并提出了體內(nèi)治療有效的溫度調(diào)控范圍，他們發(fā)現(xiàn)電灼手術(shù)系統(tǒng)療法對腰痛的緩解程度相當(dāng)或超過椎體融合術(shù)，而功能恢復(fù)優(yōu)于椎體融合術(shù)，并首次證明電灼手術(shù)系統(tǒng)可完全緩解椎間盤源性疼痛。此技術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少的優(yōu)點。此技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床是因為此技術(shù)與經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)有著相同的缺點即不能改善神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚。如能克服有很大的發(fā)展空間。3 討論與展望縱觀以上資料可以看出：（1）因非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥具有治療費用較低，親和力高，副作用較小，療效顯著等優(yōu)點，已逐漸被廣大患者所接受，具有很好的臨床應(yīng)用前景。（2）隨著非手術(shù)治療的廣泛應(yīng)用，臨床上對非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥積累了豐富的經(jīng)驗，方法也逐漸變多。在具體實施時應(yīng)根據(jù)個體差異進行辯證論治，結(jié)合患者本身情況用以最為恰當(dāng)?shù)亩喾N方法結(jié)合進行治療。（3）非手術(shù)綜合治療可能改變或抑制骨質(zhì)增生的發(fā)展速度，主要是通過消除腰部部的無菌性炎癥，解除腰背肌痙攣，糾正腰椎椎小關(guān)節(jié)錯位，恢復(fù)腰部的生物力學(xué)平衡。但就恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡而言，非手術(shù)治療明顯不如手術(shù)治療的。（4）將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)針灸推拿及祖國傳統(tǒng)藥物治療等技術(shù)有效的相結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，可取得顯著療效。雖然非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了突出成績，但仍存在一些等待解決的問題，如：（1）非手術(shù)療法對骨質(zhì)增生、纖維環(huán)的破裂、髓核變性等難以逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。（2）對非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥各型的辨證論治等方面的臨床資料較為缺少。（3）對于治療腰椎間盤突出癥后療效標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，給判定各種療法的實際療效帶來了諸多困難。建議對非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥各型的療效標(biāo)準(zhǔn)能都盡快統(tǒng)一，以便國內(nèi)學(xué)者對腰椎間盤突出癥的研究和探討。（4）從發(fā)病學(xué)角度看，腰椎間盤的生物力學(xué)失調(diào)，是腰椎間盤突出癥發(fā)病的關(guān)鍵，若能將中醫(yī)傳統(tǒng)非手術(shù)治療與現(xiàn)代科技相結(jié)合，深入探討各項治療方法對恢復(fù)腰椎鍵盤生物力學(xué)改變的影響，對提高非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥將具有深遠(yuǎn)意義。16長春中醫(yī)藥大學(xué)2008屆碩士學(xué)位論文 臨床研究臨 床 研 究1 病例資料 病例來源：治療組50例，對照組50例。全部患者均來自長春中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)院住院病人。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 ②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（咳嗽、噴嚏等）時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強實驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸肌力減弱。⑥X線片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎前凸生理曲度消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅形成。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》上擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)：①有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②腰痛重于腿痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。③直腿抬高較正常減少50%，兼或直腿抬高試驗陽性，做弓弦試驗即腘窩區(qū)域壓脛神經(jīng)引起肢體的遠(yuǎn)近兩端的放射痛。膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸肌力減弱。④出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和放射減弱）。⑤與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查，包括椎管造影，CT檢查或MRI檢查等。 納入標(biāo)準(zhǔn)?、僦嗅t(yī)辯證屬氣滯血瘀型；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符