【文章內容簡介】 后因素之一，腫瘤全切可延長術后腫瘤復發(fā)時間和患者生存期（、級證據）。. 低級別腦膠質瘤低級別腦膠質瘤約占腦膠質瘤的，患者的發(fā)病年齡比高級別腦膠質瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質瘤，強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤（、級證據）。新型手術輔助技術可以有效提高患者影像學的腫瘤全切率，減低術后永久性神經功能障礙的發(fā)生率（、級證據）。喚醒手術技術擴大了在腦功能區(qū)實施手術的指征（詳見“功能區(qū)腦膠質瘤的手術治療”部分）。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質瘤，腦功能定位技術可以識別與關鍵腦功能有關的皮質和皮質下結構，使手術切除范圍擴大到重要功能結構的臨界，以實現低級別腦膠質瘤的最大范圍安全切除。. 復發(fā)腦膠質瘤目前，復發(fā)腦膠質瘤的手術治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據。手術原則是最大范圍安全切除。手術目的包括：獲取組織學和生物學信息，確定是復發(fā)還是假性進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術后可進行其他治療。新型手術輔助技術有助于實現最大范圍安全切除復發(fā)腦膠質瘤。復發(fā)腦膠質瘤的手術治療必須個體化，應該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學類型、初始治療反應、復發(fā)類型（局部還是彌漫性）、第一次手術和再次手術的時間間隔、既往治療方式等。. 功能區(qū)腦膠質瘤功能區(qū)腦膠質瘤是指根據術前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺運動區(qū)（中央前回、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)和感覺區(qū)）、語言區(qū)（包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等）、頂葉視空間認知功能區(qū)和計算功能區(qū)、基底節(jié)或內囊、丘腦、距狀溝視皮質等皮質及皮質下結構。功能區(qū)腦膠質瘤手術具有其特殊的手術方式和手術技巧。（）手術方式目前，對功能區(qū)腦膠質瘤患者手術時推薦采用術中喚醒配合術中腦功能定位，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現術后永久性功能障礙。適應證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術者。除常規(guī)全麻下開顱手術禁忌證外，禁忌證還應包括：患者術前出現嚴重的顱內高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經功能缺失或難以配合完成術中指定檢測任務；麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師無喚醒手術經驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術；年齡小于歲（相對禁忌）心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位。（）術前評估主要可分為影像學評估、神經功能評估和術前宣教三部分內容。① 術前影像學評估：強烈推薦：、增強、任務態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像()；推薦：、靜息態(tài)功能磁共振()、。、增強：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關。當腫瘤距離手運動區(qū)皮質小于時，腫瘤易造成患者術前肌力損傷。－技術常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位（級證據），但當腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運動區(qū)皮質小于時），其定位準確效度會受腫瘤影響而下降（級證據），因此需謹慎對待定位結果。術前應用技術對患者進行功能區(qū)定位，有利于術者在術中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術后出現永久性功能損傷（級證據）。是一種不需要患者在檢查中完成任務的成像方法（級證據），推薦將該技術作為一種補充檢查手段（級證據），應用于無法配合完成檢查的患者。及纖維束追蹤：強烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經功能（級證據）。同時，推薦在非功能區(qū)腦膠質瘤患者中廣泛應用該技術，以了解腫瘤與周圍神經纖維解剖結構的情況。② 術前神經功能評估：術前應用客觀神經心理學量表評估患者的功能狀態(tài)，為術者制定手術及術后治療方案提供幫助。應用的量表應具備包含正常范圍參考值、可重復性高等特點。強烈推薦：、愛丁堡利手檢查；推薦（根據腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人測驗、西部失語癥檢查（）中文版、失語癥檢查、忽視測評：（如線段等分劃消實驗等）；可推薦：韋達（）實驗、中國康復研究中心失語癥檢查法（）、蒙特利爾認知評估量表（）、抑郁自評量表（）、焦慮自評量表（）、癥狀自評量表（）。③ 術前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯盟（）癲癇治療指南年版、年修訂版及版癲癇治療指南》。（）手術準備① 切口設計：根據病變的部位和功能區(qū)的位置設計切口，原則上應包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)（監(jiān)測靶區(qū)）?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術中監(jiān)測和功能定位保護。②復發(fā)率高的腫瘤（如腦膠質瘤）要考慮二次手術可能。③功能區(qū)分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結構因素。② 體位：常采取側臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應嚴密注意防范術中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內壓增高等。③ 麻醉方式：目前的功能區(qū)腦膠質瘤喚醒手術可以分為兩種：術中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術。睡眠清醒睡眠（）麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術，此種技術需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術，其優(yōu)勢在于手術過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設備，可避免術中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內壓增高。（）術中操作開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經阻滯（眶上神經和滑車上神經、耳顳神經、枕小神經、枕大神經和第三枕神經）和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用利多卡因浸潤棉片覆蓋 。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬膜外徹底止血。術中影像學技術：強烈推薦：神經導航系統；推薦：可使用術中、術中超聲等。① 神經導航系統：術中可根據導航棒探針的位置，確定手術切除位置及切除深度（級證據）。② 術中技術可以輔助術者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（級證據）。③ 術中超聲成像可在術中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內部血流情況。術中腦功能定位技術：強烈推薦：直接電刺激定位功能區(qū)皮質（、級證據），；推薦：體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經顱或經皮質運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質和皮質下功能結構，神經導航結合術前功能磁共振定位影像。運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現為對側肢體或面部相應部位肌肉出現不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復雜運動。②運動區(qū)皮質下需要監(jiān)測和保護的重要結構為錐體束。感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現為對側肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務有：數數和圖片命名。電刺激過程中，患者出現的異常表現（包括：語言中斷、構音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重復等） 均提示該區(qū)域為物體命名相關語言中樞。圖片材料推薦選用經過漢語語言標準化的物體圖片。語言區(qū)皮質下需要監(jiān)測和保護的重要結構有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等。切除策略：在保留重要功能結構的前提下，選擇適當的手術入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范圍應至少距離陽性刺激區(qū)（級證據）。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質下電刺激，以確定重要皮質下功能結構并予以保護。切除病變后，可應用術中掃描、術中超聲、或熒光造影等技術觀察病變有無殘留。（）術后評估及預后 強烈推薦術后內行檢查，高級別腦膠質瘤以增強、低級別腦膠質瘤以的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推薦分別在術后天、個月、個月、個月評價患者的評分、語言功能、運動功能及生活質量等。評價過程推薦采用神經影像與行為量表相結合的方式。應用喚醒手術直接皮質及皮質下電刺激技術定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術后永久性神經功能障礙的發(fā)生率，術后暫時性神經功能障礙多可在個月內恢復。（級證據）。. 合并癲癇癥狀的腦膠質瘤（）手術治療控制腦膠質瘤相關癲癇腦膠質瘤全切除優(yōu)于次全切除對術后癲癇的控制（級證據）。腦膠質瘤全切除后大部分腦膠質瘤相關癲癇患者能達到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，以利于術后癲癇控制（級證據）。術前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質瘤患者，術后癲癇預后更好（級證據）。與單純病變切除相比，應用癲癇外科手術技術可以提高術后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質瘤相關癲癇的患者，行腫瘤切除聯合鉤回、杏仁核選擇性切除和（或）顳葉前部皮質切除后，更利于腦膠質瘤相關癲癇的控制（級證據）。但是否保留海馬結構，需結合患者對記憶以及學習能力的實際需求酌情考量。腦膠質瘤引起的癲癇發(fā)作風險與腫瘤累及的腦區(qū)有關（級證據）。功能區(qū)腦膠質瘤的手術切除范圍相對有限，術后癲癇發(fā)生率也相對較高，應充分利用現有技術，在保護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術后癲癇發(fā)作（級證據）。對于慢性癲癇相關性腦膠質瘤患者，建議酌情采用術中皮質腦電圖（）或深部腦電（）監(jiān)測，指導癲癇灶切除范圍，以改善患者癲癇預后，提高長期癲癇治愈率（、級證據）。（）術中癲癇的控制累及腦功能區(qū)的腦膠質瘤，在術中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風險（、級證據），當術中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作（級證據）。 仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作（級證據）。（）難治性腦膠質瘤相關癲癇的手術治療應用抗癲癇藥物過程中出現癲癇復發(fā)或加重常提示腫瘤進展（級證據），腦膠質瘤術后無癲癇發(fā)作較長時間后再次出現癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復發(fā)（級證據）。腦膠質瘤復發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時，綜合患者情況，可以手術治療。無復發(fā)的術后腦膠質瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進行全面評價，對于藥物難治性腦膠質瘤相關癲癇且明顯影響生活質量，可考慮手術（級證據）。（二）放射治療放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放療（）不適用于腦膠質瘤的初治。. 高級別腦膠質瘤手術是基礎治療，放化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質瘤術后放療可以取得顯著的生存獲益（級證據）。（）放療時機高級別膠質瘤生存時間與放療開始時間密切相關，術后早期放療能有效延長高級別膠質瘤患者的生存期，強烈推薦術后盡早（手術后周）開始放療（級證據）。（）放療技術推薦采用三維適形（） 或適形調強技術（），常規(guī)分次，適形放療技術可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（級證據），放療前圖像驗證（或）是放療質控不可缺少的環(huán)節(jié)。（）放療劑量推薦放射治療照射總劑量為 ， 次，分割次，每日次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及 級間變性膠質瘤，可適當降低照射總劑量（級證據）。盡管或具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應十分慎重。（）靶區(qū)確定高級別膠質瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（）是否需要包括瘤周的水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協會（） 推薦 需包括瘤周水腫區(qū)外 區(qū)域，給予 ，縮野后需在大體腫瘤靶區(qū)（）外擴 ，劑量增至 。年美國國家綜合癌癥網絡（）指南推薦 增強或 異常信號為，外擴形成級膠質瘤的，而外擴形成的 。外擴形成；而顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的中（ ），二程增量區(qū)（： ）應僅僅包括殘余腫瘤或術后瘤腔外擴 形成的。期臨床實驗證實包或不包水腫區(qū)在腫瘤控制和生存期上無明顯差異，歐洲癌癥研究和治療組織（）推薦的 設定并不強調一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達到 的照射劑量，應參考術前、術后，正確區(qū)分術后腫瘤殘存與術后改變，在臨床實踐中，醫(yī)師應根據靶區(qū)位置、體積、患者年齡、評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關于靶區(qū)設定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關系。（）聯合放化療放療和 同步應用：① ：強烈推薦成人初治者放療聯合（ ）同步化療，并隨后６個周期 輔助化療，在放療中和放療后應用，顯著延長患者生存期（級證據），這一協同作用在啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（級證據）。② 間變性腦膠質瘤：對于存在聯合缺失的患者對化療和放療更敏感（級證據），放療聯合化療是一線治療方案（級證據），目前對 Ⅲ級腫瘤的治療初步顯示療效（級證據），而且副反應更少。研究、放療、聯合缺失三者關系的２項大型臨床隨機實驗正在進行中，中期結果顯示：對于無聯合缺失者，放療聯合個周期化療，顯著改善患者生存期。和啟動子區(qū)突變與預后密切相關，野生型伴或不伴啟動子區(qū)突變患者，臨床預后最差，應加強放化療強度，在 級膠質瘤中也同樣存在這樣的現象。間變性膠質瘤放療應根據患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學標記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術后單純放療、放療結合同步和（或）輔助化療等。. 低級別腦膠質瘤低級別膠質瘤術后放療適應證、最佳時機、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據患者預后風險高低來制訂治療策略。（）危險因素：年齡≥歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術前神經功能缺損，野生型等是預后不良因素。對于腫瘤未全切除或年齡≥歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進展后再治療。（）放療劑量：強烈推薦低級別膠質瘤放療的總劑量為 ，但這個劑量是否適合野生型低級別膠質瘤患者還未知，推薦分次劑量 （級證據）。分次劑量超過 會增加發(fā)生遠期認知障礙的風險（級證