中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導規(guī)范標準(編輯修改稿)
2025-05-15 05:47 本頁面
【文章內容簡介】 ，以防止動脈瘤再出血，主要有血管內治療和開顱夾閉兩種方法。由于aSAH后發(fā)生再次出血風險很高，且一旦再出血預后極差，因此不論選擇開 顱夾閉還是血管內治療都應盡早進行，以降低再出血風險[34]。隨著顯微手術和血管內治療技術的進步，依據(jù)患者和動脈瘤特點決定到底應該采用何種治療的評估方案在持續(xù)改進。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是最重要的比較開顱手術和血管內治療的多中心隨機對照研究。其結果顯示血管內治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內治療組操作相關并發(fā)癥較低（開顱手術組19%，血管內治療組8%）；此外，發(fā)生癲癇和嚴重認知功能下降的風險血管內治療組也較開顱手術組低,然而晚期再出血率和動脈瘤復發(fā)率血管內治療組高 于開顱手術組[3537]。Barrow破裂動脈瘤研究（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）也是一項兩種方式治療破裂動脈瘤的隨機對照研究，結果顯示與血管內治療組相比，開顱手術組具有較高的完全閉塞率，較低的復發(fā)率和再治療率；血管內治療組臨床預后優(yōu)于開 顱手術夾閉組[38]。隨著球囊、支架和血流導向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術的改進，顱內動脈瘤的血管內治療療效將不斷提高。大腦中動脈動脈瘤的處理目前爭議較多。雖然沒有較強的證據(jù)支持，但多數(shù)專家認為大腦中動脈動脈瘤更適于開顱手術夾閉 治療[39]。伴有腦內出血＞50ml的病人不良預后發(fā)生率增高，因此建議伴有巨大 血腫的病人行開顱手術治療[40]。盡管多數(shù)專家認為高齡患者更適合血管內治療，但是此類研究證據(jù)較少。臨床HuntHess分級較重的患者可能更適合做血管內治療，特別是年齡較大患者，因為 此時血管內治療的微創(chuàng)性顯得更為重要[41]。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內治 療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預[42]。血管內治療后循環(huán)動脈瘤已獲得廣泛認可。有meta分析指出：%，長期并 %[43]。一項比較手術和血管內治療基底動脈尖端動脈瘤的研究指出：血管內治療組的不良預后為11%，而開顱手術組為30%，主要的差異是治療過程中腦缺血和出血的發(fā)生率， 而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同[44]。Barrow研究也提示，術后1年、3年隨訪后循環(huán)動脈瘤血管內治療mRS優(yōu)于開顱手術組[38]。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內治療后循環(huán)動脈瘤。顱內動脈瘤治療后的長期穩(wěn)定性仍然是該領域的熱點問題，%?36%。雖然有證據(jù)表明應用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動脈瘤預后，但依然有一定的復發(fā)率。顱內動脈瘤患者由于存在遺傳、血流動力學、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤的可能性大。因此，對aSAH患者治療后應終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)和新發(fā)動脈瘤。顱內破裂動脈瘤的開顱夾閉手術選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最重要的是保持顱內血流動力學的穩(wěn)定，以達到降低術中動脈瘤破裂的風險和防止缺血性腦損傷的目的。在臨床上常用的措施為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有導致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風險[45,46]，尤其是平均動脈壓下降超過50%后更與不良預后直接相關[47]。既往有推薦使用術中全身低溫保護腦組織，防止缺血性損傷，但一項多中心、隨機對照研究認為，降低體溫是相對安全的，但并不能使術前分級較高的病人 死亡率和神經(jīng)功能恢復得到改善[48]。此外，術中高血糖同長期認 知功能下降和神經(jīng)功能不良相關[49]。關于血管內介入治療的麻醉 管理文獻很少[50?52]，最常見的是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉[53?55]?？紤]到血管內介入治療時對影像質量要求較高，同時為了方便處理術中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導建議：a)對大部分破裂動脈瘤患者，血管內治療或開顱手術應盡早進行，以降低aSAH后再出血風險。b)建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。c)對于同時適合血管內治療和開顱手術的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內治療。d)對于伴有腦內大量血腫（大于50ml）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術，而對于高齡患者（大于70歲）、aSAH病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內治療 aSAH相關并發(fā)癥的治療隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的預后已經(jīng)明顯改善，但其仍是aSAH致死、致殘的重要原因。aSAH后造影顯示，30%?70%的患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性CVS通常在出血后3d開始出現(xiàn)，2周后逐漸消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%?20%的患者死于腦血管痙攣。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血(超過1h)導致的神經(jīng)功能惡化，且不 能由其它影像學、電生理或化驗結果顯示的異常情況來解釋[56,57]。aSAH后的CVS和DCI早期監(jiān)測及診斷對預后至關重要。CT及MRI灌注成像的應用可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評價腦組織的缺血程度，有利于指導對癥狀性CVS患者的早期治療[58,59]。經(jīng)顱多普勒超聲是一種無創(chuàng)檢查，有相當高的特異性，但敏感性較低，可以用于連續(xù)監(jiān)測[60]。無論是應用哪種監(jiān)測技術，臨床醫(yī)生反復的神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估是最重要的、簡便快捷的
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