中國動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-05-15 05:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，以防止動(dòng)脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種方法。由于aSAH后發(fā)生再次出血風(fēng)險(xiǎn)很高，且一旦再出血預(yù)后極差，因此不論選擇開 顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。隨著顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，依據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)決定到底應(yīng)該采用何種治療的評(píng)估方案在持續(xù)改進(jìn)。國際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是最重要的比較開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱手術(shù)組19%，血管內(nèi)治療組8%）；此外，發(fā)生癲癇和嚴(yán)重認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)血管內(nèi)治療組也較開顱手術(shù)組低,然而晚期再出血率和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高 于開顱手術(shù)組[3537]。Barrow破裂動(dòng)脈瘤研究（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）也是一項(xiàng)兩種方式治療破裂動(dòng)脈瘤的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱手術(shù)組具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開 顱手術(shù)夾閉組[38]。隨著球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的改進(jìn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療療效將不斷提高。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的處理目前爭議較多。雖然沒有較強(qiáng)的證據(jù)支持，但多數(shù)專家認(rèn)為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤更適于開顱手術(shù)夾閉 治療[39]。伴有腦內(nèi)出血＞50ml的病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，因此建議伴有巨大 血腫的病人行開顱手術(shù)治療[40]。盡管多數(shù)專家認(rèn)為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，但是此類研究證據(jù)較少。臨床HuntHess分級(jí)較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年齡較大患者，因?yàn)?此時(shí)血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要[41]。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實(shí)存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治 療，可同時(shí)針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)[42]。血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。有meta分析指出：%，長期并 %[43]。一項(xiàng)比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為11%，而開顱手術(shù)組為30%，主要的差異是治療過程中腦缺血和出血的發(fā)生率， 而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同[44]。Barrow研究也提示，術(shù)后1年、3年隨訪后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療mRS優(yōu)于開顱手術(shù)組[38]。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后的長期穩(wěn)定性仍然是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，%?36%。雖然有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動(dòng)脈瘤預(yù)后，但依然有一定的復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于存在遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險(xiǎn)因素，新發(fā)及多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能性大。因此，對(duì)aSAH患者治療后應(yīng)終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的開顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最重要的是保持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，以達(dá)到降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)和防止缺血性腦損傷的目的。在臨床上常用的措施為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有導(dǎo)致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[45,46]，尤其是平均動(dòng)脈壓下降超過50%后更與不良預(yù)后直接相關(guān)[47]。既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護(hù)腦組織，防止缺血性損傷，但一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，降低體溫是相對(duì)安全的，但并不能使術(shù)前分級(jí)較高的病人 死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)得到改善[48]。此外，術(shù)中高血糖同長期認(rèn) 知功能下降和神經(jīng)功能不良相關(guān)[49]。關(guān)于血管內(nèi)介入治療的麻醉 管理文獻(xiàn)很少[50?52]，最常見的是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉[53?55]?？紤]到血管內(nèi)介入治療時(shí)對(duì)影像質(zhì)量要求較高，同時(shí)為了方便處理術(shù)中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導(dǎo)建議：a)對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低aSAH后再出血風(fēng)險(xiǎn)。b)建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。c)對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d)對(duì)于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50ml）和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對(duì)于高齡患者（大于70歲）、aSAH病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ級(jí)）、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療 aSAH相關(guān)并發(fā)癥的治療隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的預(yù)后已經(jīng)明顯改善，但其仍是aSAH致死、致殘的重要原因。aSAH后造影顯示，30%?70%的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性CVS通常在出血后3d開始出現(xiàn)，2周后逐漸消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%?20%的患者死于腦血管痙攣。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定義相對(duì)寬泛，是指由長時(shí)間腦缺血(超過1h)導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化，且不 能由其它影像學(xué)、電生理或化驗(yàn)結(jié)果顯示的異常情況來解釋[56,57]。aSAH后的CVS和DCI早期監(jiān)測及診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。CT及MRI灌注成像的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評(píng)價(jià)腦組織的缺血程度，有利于指導(dǎo)對(duì)癥狀性CVS患者的早期治療[58,59]。經(jīng)顱多普勒超聲是一種無創(chuàng)檢查，有相當(dāng)高的特異性，但敏感性較低，可以用于連續(xù)監(jiān)測[60]。無論是應(yīng)用哪種監(jiān)測技術(shù)，臨床醫(yī)生反復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢評(píng)估是最重要的、簡便快捷的
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