【文章內容簡介】 20％ ～30％，包括我國在內的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，發(fā)病率不足NHL 的10％。中位發(fā)病年齡約60 歲。（１）臨床表現：主要表現為多發(fā)淋巴結腫大，亦可累及骨髓、外周血、脾臟、韋氏環(huán)、胃腸道和軟組織等，原發(fā)結外者少見。晚期病變多見，約占70％ 左右。（２） 病理診斷：形態(tài)學上表現為濾泡中心細胞和中心母細胞的增生，多為濾泡樣生長方式。根據母細胞數量（包括濾泡母、生發(fā)中心母及免疫母細胞），將FL 分為３級：1級為光學顯微鏡下每個高倍鏡視野可見０～５個中心母細胞；２ 級為６～ 15 個中心母細胞；３ 級為＞15 個中心母細胞，FL３ 級可以進一步分為３ａ 級和３b級，其中３b級表現為中心母細胞呈片狀分布且缺乏中心細胞（以標準物鏡為準）。診斷FL 應常規(guī)檢測的免疫組化標記包括CD1CDCD79a 或PAXCD3ε、CDBclBclCD23 和Ki67，也包括鑒別診斷所需的標記物，如鑒別慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphoma leukemia, CLL）或小淋巴細胞淋巴瘤（ small lymphocytic lymphoma，SLL）和套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）的CDcyclin D1。FL常存在ｔ（14；18）易位及所致的Bcl2 蛋白過表達，但隨著級別的升高有不同程度的丟失，為確診帶來困難，必要時可以進行FISH檢測。 （３）治療：３ 級FL 特別是３b級FL 的治療等同于DLBCL。１～２ 級的FL 屬于惰性淋巴瘤，治療策略如下。① 早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推薦治療可選擇觀察等待、免疫化療或局部放療。根據患者臨床表現和治療意愿，結合醫(yī)師的經驗作出選擇。Ⅱ期有大腫塊的患者，應按照晚期FL治療。② 晚期FL：以現有的治療手段，晚期FL仍被認為是不可治愈的疾病。多項研究結果顯示，對于晚期和低腫瘤負荷的FL患者，診斷后即刻治療與先觀察等待、待出現治療指征時再進行治療，患者的總生存時間并無差異。FL 的標準一線治療方案為利妥昔單抗聯合化療。聯合化療方案可有多種選擇，無任何一種方案經證實可以顯著延長患者的總生存時間（overall survival ，OS）。可選擇的聯合化療方案包括CHOP方案或CVP 方案等。對于老年和體弱的患者，還可以選擇單藥利妥昔單抗，或單藥烷化劑（如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）177。 利妥昔單抗。初治、高腫瘤負荷的患者，在誘導化療后達到CR 或部分緩解（partial response，PR），可采用利妥昔單抗維持治療。晚期FL 的治療指征為：可以參加臨床試驗、有癥狀、威脅器官功能、繼發(fā)血細胞減少、大腫塊和病變持續(xù)進展。③ 復發(fā)、難治FL 的治療： 對于復發(fā)的FL，仍可首選觀察等待，當出現治療指征時再開始解救治療。如復發(fā)或進展距末次應用利妥昔單抗６個月以上，還可聯合利妥昔單抗治療。根據一線治療后復發(fā)或進展發(fā)生的時間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化療方案、含氟達拉濱的聯合方案以及所有DLBCL 的二線解救治療方案。對于快速進展的FL，應首先排除是否發(fā)生組織學類型的轉化?？梢砂l(fā)生轉化的臨床表現包括LDH升高、某一受累區(qū)域不對稱性快速生長、出現結外病變或新出現的B癥狀等。如PETCT 檢查顯示某一受侵部位標準攝取值（standard uptake value，SUV）顯著增高，應警惕發(fā)生組織學類型的轉化，對可疑發(fā)生轉化的部位需進行組織活檢證實。復發(fā)或進展時發(fā)生轉化的FL 預后較差，對部分誘導化療后緩解的患者，可以考慮進行自體或異基因造血干細胞移植治療。 （４）預后：FL 國際預后指數（Follicular lymphoma International Prognostic Index，FLIPI） 有FLIPI1 和FLIPI2 兩個評分模型，分別包含５個獨立的預后不良因素，均將患者分為３個風險組，０～１分為低危組，２ 分為中危組，≥３分為高危組。FLIPI１為應用利妥昔單抗治療前，經回顧性研究分析得出５個不良預后因素，分別為年齡≥60 歲、＞４個淋巴結區(qū)域受累、Ⅲ ～ Ⅳ期、LDH升高和血紅蛋白＜120 g/L；低危、中危和高危組患者的10 年生存率分別為71％、51％和36％。FLIPI２為應用利妥昔單抗治療后，經前瞻性研究分析得出５ 個不良預后因素，分別為年齡≥60 歲、淋巴結最長徑＞ ６cm、骨髓侵犯、β２ 微球蛋白升高和血紅蛋白＜ 120 g/L；低危、中危和高?；颊叩模?年生存率分別為98％、88％ 和77％，5 年無進展生存率分別為79％、51％和20％。（ marginal zone lymphoma，MZL）：MZL是起源于邊緣帶區(qū)的B細胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分為３種亞型，即結外MZL ［也稱為黏膜相關淋巴組織（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤］、淋巴結MZL 和脾邊緣區(qū)MZL。其中MALT 淋巴瘤最常見，也是我國最常見的惰性淋巴瘤。MALT 淋巴瘤的預后優(yōu)于淋巴結MZL 和脾MZL。MZL 的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關。如胃MALT 淋巴瘤與幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp ） 的慢性感染有關， 小腸MALT 淋巴瘤與空腸彎曲菌感染有關，甲狀腺MALT淋巴瘤與橋本氏甲狀腺炎有關，腮腺MALT 淋巴瘤與干燥綜合征（Sj246。gren’s syndrome，SS）有關，丙型肝炎病毒感染與淋巴結和脾MZL 有關。MZL 的病理診斷更多的是一種排除法，形態(tài)上具備的特點如淋巴結和脾臟的生發(fā)中心縮小、邊緣區(qū)的增寬及免疫標記物無特點，在除外了其他類型的小B細胞淋巴瘤方可診斷。 （１） MALT 淋巴瘤：MALT 淋巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃腸道，其中胃原發(fā)者占約80％ ～85％。約２/３ 的患者為局限期，１/３ 的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10％ ～15％。１）原發(fā)胃MALT 淋巴瘤① 臨床特點： 癥狀可以包括消化不良、反酸、腹痛和體重減輕等，B癥狀不常見，胃出血比例約為20％ ～30％，穿孔比例約為５％ ～ 10％。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80％ ～90％，90％ 的患者Hp 陽性。胃鏡下可表現為胃黏膜紅斑、糜爛和潰瘍等。② 病理診斷：胃MALT 淋巴瘤需要胃鏡活檢明確，常規(guī)進行Hp 染色。MALT 淋巴瘤的典型形態(tài)是小的、比較成熟的淋巴細胞、密集浸潤，破壞黏膜，形成淋巴上皮病變。免疫表型是B細胞特點，在除外了FL、CLL／SLL 和MCL后，結合形態(tài)及B細胞表型可以診斷。原發(fā)胃MALT 的發(fā)生與Hp 感染有關，為了判定診斷時是否具有Hp 依賴性，可以通過FISH或PCR 法檢測ｔ（11；18）易位，以了解抗生素治療的耐藥情況。免疫組化抗體選擇包括CD3ε、CDCDCD1CDPAX5 或CD79a。③ 治療原則：Ⅰ和Ⅱ期：Hp 陽性患者首選抗Hp治療；對于抗Hp 治療無效或Hp 陰性患者，首選局部放療；不適合接受放療的患者，可考慮單藥利妥昔單抗治療。Ⅲ和Ⅳ期：無治療指征者可選擇觀察等待，有治療指征的患者可參考晚期FL 的治療原則，手術治療僅限于大出血和穿孔等特殊情況。２） 非胃原發(fā)MALT 淋巴瘤① 臨床特點：非胃MALT 淋巴瘤呈現惰性進程，遠期預后與原發(fā)胃MALT 淋巴瘤近似。常見非胃部位包括唾液腺、肺、頭頸部、眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。② 治療原則：Ⅰ和Ⅱ期首選局部放療或手術，因治療可能產生嚴重并發(fā)癥者也可觀察等待或單藥利妥昔單抗治療； Ⅲ和Ⅳ期參考晚期FL 的治療。（２）淋巴結MZL① 臨床特點：％ ～％，中位發(fā)病年齡60 歲，男女比例相仿，晚期病變多見。主要累及淋巴結，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表現為無痛性多發(fā)淋巴結腫大，需注意除外MALT 淋巴瘤或脾MZL 合并淋巴結受累的患者。② 病理診斷：結構特點與脾MZL 相近，免疫表型無特異性，與其他MZL 亞型近似。③ 治療原則：參考FL 的治療原則。④ 預后因素：５ 年生存率為60％ ～ 80％，預后判斷可參考FLIPI。 （３）脾MZL① 臨床特點：占淋巴瘤的２％，中位發(fā)病年齡50 歲，男女比例相當。常累及脾、脾門淋巴結，也常累及骨髓、外周血和肝臟。主要表現為脾大，可伴有自身免疫性血小板減少、貧血，外周血中可見毛細胞。實驗室檢查必須包括丙型肝炎病毒的檢測。② 病理診斷：組織結構與淋巴結MZL 相似，免疫表型無特異性。可通過骨髓或外周血中出現的異常小淋巴細胞，且同時伴有脾大的臨床表現，排除了CLL／SLL、MCL、FL 等而診斷。③ 治療原則：對于無癥狀、無進行性血細胞減少、無脾腫大的患者可先觀察等待。對伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽性的患者，如不存在丙肝治療禁忌證，可給予抗丙肝治療。對伴有脾腫大、丙型肝炎病毒陰性患者，如無癥狀也可先觀察等待；對有癥狀的患者，首選單純脾切除或單藥利妥昔單抗治療。對于以上治療后進展的患者，可參考晚期FL 的治療方案。④ 預后因素：伴有大腫塊及一般狀況差者預后差。／SLL：屬于惰性B細胞淋巴瘤，CLL 和SLL 是同一種疾病的不同表現，SLL 通常無白血病樣表現，CLL 則以骨髓和外周血受累為主。國際慢性淋巴細胞白血病工作組（International Workshop on Chronic Lymphoma Leukemia，IWCLL）對SLL 的定義為：有淋巴結腫大，無因骨髓受侵導致的血細胞減少和外周血B細胞數＜5 10９ /L 。CLL／SLL 在歐美國家約占NHL 的７％ ～ 10％，是西方國家最常見的