【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 20％ ～30％，包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，發(fā)病率不足NHL 的10％。中位發(fā)病年齡約60 歲。（１）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，亦可累及骨髓、外周血、脾臟、韋氏環(huán)、胃腸道和軟組織等，原發(fā)結(jié)外者少見。晚期病變多見，約占70％ 左右。（２） 病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的增生，多為濾泡樣生長(zhǎng)方式。根據(jù)母細(xì)胞數(shù)量（包括濾泡母、生發(fā)中心母及免疫母細(xì)胞），將FL 分為３級(jí)：1級(jí)為光學(xué)顯微鏡下每個(gè)高倍鏡視野可見０～５個(gè)中心母細(xì)胞；２ 級(jí)為６～ 15 個(gè)中心母細(xì)胞；３ 級(jí)為＞15 個(gè)中心母細(xì)胞，F(xiàn)L３ 級(jí)可以進(jìn)一步分為３ａ 級(jí)和３b級(jí)，其中３b級(jí)表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀分布且缺乏中心細(xì)胞（以標(biāo)準(zhǔn)物鏡為準(zhǔn)）。診斷FL 應(yīng)常規(guī)檢測(cè)的免疫組化標(biāo)記包括CD1CDCD79a 或PAXCD3ε、CDBclBclCD23 和Ki67，也包括鑒別診斷所需的標(biāo)記物，如鑒別慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphoma leukemia, CLL）或小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（ small lymphocytic lymphoma，SLL）和套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）的CDcyclin D1。FL常存在ｔ（14；18）易位及所致的Bcl2 蛋白過表達(dá)，但隨著級(jí)別的升高有不同程度的丟失，為確診帶來困難，必要時(shí)可以進(jìn)行FISH檢測(cè)。 （３）治療：３ 級(jí)FL 特別是３b級(jí)FL 的治療等同于DLBCL。１～２ 級(jí)的FL 屬于惰性淋巴瘤，治療策略如下。① 早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推薦治療可選擇觀察等待、免疫化療或局部放療。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和治療意愿，結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)作出選擇。Ⅱ期有大腫塊的患者，應(yīng)按照晚期FL治療。② 晚期FL：以現(xiàn)有的治療手段，晚期FL仍被認(rèn)為是不可治愈的疾病。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期和低腫瘤負(fù)荷的FL患者，診斷后即刻治療與先觀察等待、待出現(xiàn)治療指征時(shí)再進(jìn)行治療，患者的總生存時(shí)間并無差異。FL 的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案為利妥昔單抗聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案可有多種選擇，無任何一種方案經(jīng)證實(shí)可以顯著延長(zhǎng)患者的總生存時(shí)間（overall survival ，OS）?？蛇x擇的聯(lián)合化療方案包括CHOP方案或CVP 方案等。對(duì)于老年和體弱的患者，還可以選擇單藥利妥昔單抗，或單藥烷化劑（如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）177。 利妥昔單抗。初治、高腫瘤負(fù)荷的患者，在誘導(dǎo)化療后達(dá)到CR 或部分緩解（partial response，PR），可采用利妥昔單抗維持治療。晚期FL 的治療指征為：可以參加臨床試驗(yàn)、有癥狀、威脅器官功能、繼發(fā)血細(xì)胞減少、大腫塊和病變持續(xù)進(jìn)展。③ 復(fù)發(fā)、難治FL 的治療： 對(duì)于復(fù)發(fā)的FL，仍可首選觀察等待，當(dāng)出現(xiàn)治療指征時(shí)再開始解救治療。如復(fù)發(fā)或進(jìn)展距末次應(yīng)用利妥昔單抗６個(gè)月以上，還可聯(lián)合利妥昔單抗治療。根據(jù)一線治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化療方案、含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合方案以及所有DLBCL 的二線解救治療方案。對(duì)于快速進(jìn)展的FL，應(yīng)首先排除是否發(fā)生組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化?？梢砂l(fā)生轉(zhuǎn)化的臨床表現(xiàn)包括LDH升高、某一受累區(qū)域不對(duì)稱性快速生長(zhǎng)、出現(xiàn)結(jié)外病變或新出現(xiàn)的B癥狀等。如PETCT 檢查顯示某一受侵部位標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）顯著增高，應(yīng)警惕發(fā)生組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化，對(duì)可疑發(fā)生轉(zhuǎn)化的部位需進(jìn)行組織活檢證實(shí)。復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)化的FL 預(yù)后較差，對(duì)部分誘導(dǎo)化療后緩解的患者，可以考慮進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療。 （４）預(yù)后：FL 國(guó)際預(yù)后指數(shù)（Follicular lymphoma International Prognostic Index，F(xiàn)LIPI） 有FLIPI1 和FLIPI2 兩個(gè)評(píng)分模型，分別包含５個(gè)獨(dú)立的預(yù)后不良因素，均將患者分為３個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，０～１分為低危組，２ 分為中危組，≥３分為高危組。FLIPI１為應(yīng)用利妥昔單抗治療前，經(jīng)回顧性研究分析得出５個(gè)不良預(yù)后因素，分別為年齡≥60 歲、＞４個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累、Ⅲ ～ Ⅳ期、LDH升高和血紅蛋白＜120 g/L；低危、中危和高危組患者的10 年生存率分別為71％、51％和36％。FLIPI２為應(yīng)用利妥昔單抗治療后，經(jīng)前瞻性研究分析得出５ 個(gè)不良預(yù)后因素，分別為年齡≥60 歲、淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑＞ ６cm、骨髓侵犯、β２ 微球蛋白升高和血紅蛋白＜ 120 g/L；低危、中危和高?；颊叩模?年生存率分別為98％、88％ 和77％，5 年無進(jìn)展生存率分別為79％、51％和20％。（ marginal zone lymphoma，MZL）：MZL是起源于邊緣帶區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分為３種亞型，即結(jié)外MZL ［也稱為黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤］、淋巴結(jié)MZL 和脾邊緣區(qū)MZL。其中MALT 淋巴瘤最常見，也是我國(guó)最常見的惰性淋巴瘤。MALT 淋巴瘤的預(yù)后優(yōu)于淋巴結(jié)MZL 和脾MZL。MZL 的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關(guān)。如胃MALT 淋巴瘤與幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp ） 的慢性感染有關(guān)， 小腸MALT 淋巴瘤與空腸彎曲菌感染有關(guān)，甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤與橋本氏甲狀腺炎有關(guān)，腮腺M(fèi)ALT 淋巴瘤與干燥綜合征（Sj246。gren’s syndrome，SS）有關(guān)，丙型肝炎病毒感染與淋巴結(jié)和脾MZL 有關(guān)。MZL 的病理診斷更多的是一種排除法，形態(tài)上具備的特點(diǎn)如淋巴結(jié)和脾臟的生發(fā)中心縮小、邊緣區(qū)的增寬及免疫標(biāo)記物無特點(diǎn)，在除外了其他類型的小B細(xì)胞淋巴瘤方可診斷。 （１） MALT 淋巴瘤：MALT 淋巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃腸道，其中胃原發(fā)者占約80％ ～85％。約２/３ 的患者為局限期，１/３ 的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10％ ～15％。１）原發(fā)胃MALT 淋巴瘤① 臨床特點(diǎn)： 癥狀可以包括消化不良、反酸、腹痛和體重減輕等，B癥狀不常見，胃出血比例約為20％ ～30％，穿孔比例約為５％ ～ 10％。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80％ ～90％，90％ 的患者Hp 陽性。胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜紅斑、糜爛和潰瘍等。② 病理診斷：胃MALT 淋巴瘤需要胃鏡活檢明確，常規(guī)進(jìn)行Hp 染色。MALT 淋巴瘤的典型形態(tài)是小的、比較成熟的淋巴細(xì)胞、密集浸潤(rùn)，破壞黏膜，形成淋巴上皮病變。免疫表型是B細(xì)胞特點(diǎn)，在除外了FL、CLL／SLL 和MCL后，結(jié)合形態(tài)及B細(xì)胞表型可以診斷。原發(fā)胃MALT 的發(fā)生與Hp 感染有關(guān)，為了判定診斷時(shí)是否具有Hp 依賴性，可以通過FISH或PCR 法檢測(cè)ｔ（11；18）易位，以了解抗生素治療的耐藥情況。免疫組化抗體選擇包括CD3ε、CDCDCD1CDPAX5 或CD79a。③ 治療原則：Ⅰ和Ⅱ期：Hp 陽性患者首選抗Hp治療；對(duì)于抗Hp 治療無效或Hp 陰性患者，首選局部放療；不適合接受放療的患者，可考慮單藥利妥昔單抗治療。Ⅲ和Ⅳ期：無治療指征者可選擇觀察等待，有治療指征的患者可參考晚期FL 的治療原則，手術(shù)治療僅限于大出血和穿孔等特殊情況。２） 非胃原發(fā)MALT 淋巴瘤① 臨床特點(diǎn)：非胃MALT 淋巴瘤呈現(xiàn)惰性進(jìn)程，遠(yuǎn)期預(yù)后與原發(fā)胃MALT 淋巴瘤近似。常見非胃部位包括唾液腺、肺、頭頸部、眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。② 治療原則：Ⅰ和Ⅱ期首選局部放療或手術(shù)，因治療可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者也可觀察等待或單藥利妥昔單抗治療； Ⅲ和Ⅳ期參考晚期FL 的治療。（２）淋巴結(jié)MZL① 臨床特點(diǎn)：％ ～％，中位發(fā)病年齡60 歲，男女比例相仿，晚期病變多見。主要累及淋巴結(jié)，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表現(xiàn)為無痛性多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需注意除外MALT 淋巴瘤或脾MZL 合并淋巴結(jié)受累的患者。② 病理診斷：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與脾MZL 相近，免疫表型無特異性，與其他MZL 亞型近似。③ 治療原則：參考FL 的治療原則。④ 預(yù)后因素：５ 年生存率為60％ ～ 80％，預(yù)后判斷可參考FLIPI。 （３）脾MZL① 臨床特點(diǎn)：占淋巴瘤的２％，中位發(fā)病年齡50 歲，男女比例相當(dāng)。常累及脾、脾門淋巴結(jié)，也常累及骨髓、外周血和肝臟。主要表現(xiàn)為脾大，可伴有自身免疫性血小板減少、貧血，外周血中可見毛細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括丙型肝炎病毒的檢測(cè)。② 病理診斷：組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)MZL 相似，免疫表型無特異性?？赏ㄟ^骨髓或外周血中出現(xiàn)的異常小淋巴細(xì)胞，且同時(shí)伴有脾大的臨床表現(xiàn)，排除了CLL／SLL、MCL、FL 等而診斷。③ 治療原則：對(duì)于無癥狀、無進(jìn)行性血細(xì)胞減少、無脾腫大的患者可先觀察等待。對(duì)伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽性的患者，如不存在丙肝治療禁忌證，可給予抗丙肝治療。對(duì)伴有脾腫大、丙型肝炎病毒陰性患者，如無癥狀也可先觀察等待；對(duì)有癥狀的患者，首選單純脾切除或單藥利妥昔單抗治療。對(duì)于以上治療后進(jìn)展的患者，可參考晚期FL 的治療方案。④ 預(yù)后因素：伴有大腫塊及一般狀況差者預(yù)后差。／SLL：屬于惰性B細(xì)胞淋巴瘤，CLL 和SLL 是同一種疾病的不同表現(xiàn)，SLL 通常無白血病樣表現(xiàn)，CLL 則以骨髓和外周血受累為主。國(guó)際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組（International Workshop on Chronic Lymphoma Leukemia，IWCLL）對(duì)SLL 的定義為：有淋巴結(jié)腫大，無因骨髓受侵導(dǎo)致的血細(xì)胞減少和外周血B細(xì)胞數(shù)＜5 10９ /L 。CLL／SLL 在歐美國(guó)家約占NHL 的７％ ～ 10％，是西方國(guó)家最常見的