【正文】 DLBCL)：為NHL 中最常見的類型，在西方占成人NHL 的30％～40％，我國(guó)約占35％～50％。約1／3的患者出現(xiàn)B癥狀，50％以上患者LDH升高。大B細(xì)胞淋巴瘤確定后，為進(jìn)一步探討腫瘤細(xì)胞起源，可以選擇Han模型（CDBclMUM1）或Choi模型（GCETFOXPCDBclMUM1），也可以增加CDCDCD13ALK 等進(jìn)行鑒別。此系統(tǒng)依據(jù)５個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素，即年齡＞60歲、Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外累及部位數(shù)目＞１個(gè)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分≥２ 分、血清LDH水平＞正常上限，每一個(gè)不良預(yù)后因素為１分。治療策略應(yīng)根據(jù)年齡、IPI 評(píng)分和分期等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。 ①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL 的初始治療：對(duì)Ⅰ和Ⅱ期無(wú)大腫塊患者，可以選擇RCHOP 方案化療６個(gè)周期177。②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治療：采用RCHOP 方案化療６～８?jìng)€(gè)周期。利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)治療，緩解后行AHSCT。合適的患者也可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植治療。① 臨床表現(xiàn)：50％ ～ 80％的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應(yīng)水平的改變。② 診斷：影像學(xué)上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。免疫組化抗體選擇與DLBCL 相同?；熓亲钪饕闹委煟x用藥物的原則是能透過血腦屏障。全腦放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 ④ 預(yù)后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時(shí)間僅為２～３個(gè)月，單純手術(shù)為３～５個(gè)月，單純放療約為12 ～16 個(gè)月，經(jīng)含高劑量甲氨蝶呤方案化療后為25 ～84個(gè)月。本病是60 歲以上男性最常見的睪丸惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65 歲。B癥狀通常只見于晚期患者。Ⅱ期患者還可接受區(qū)域淋巴結(jié)照射，以預(yù)防淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或治療區(qū)域性淋巴結(jié)侵及。（follicular lymphoma，F(xiàn)L）： 為歐美地區(qū)最常見的惰性淋巴瘤，約占NHL 發(fā)生率的20％ ～30％，包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，發(fā)病率不足NHL 的10％。（２） 病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的增生，多為濾泡樣生長(zhǎng)方式。 （３）治療：３ 級(jí)FL 特別是３b級(jí)FL 的治療等同于DLBCL。Ⅱ期有大腫塊的患者，應(yīng)按照晚期FL治療。聯(lián)合化療方案可有多種選擇，無(wú)任何一種方案經(jīng)證實(shí)可以顯著延長(zhǎng)患者的總生存時(shí)間（overall survival ，OS）。初治、高腫瘤負(fù)荷的患者，在誘導(dǎo)化療后達(dá)到CR 或部分緩解（partial response，PR），可采用利妥昔單抗維持治療。根據(jù)一線治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化療方案、含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合方案以及所有DLBCL 的二線解救治療方案。復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)化的FL 預(yù)后較差，對(duì)部分誘導(dǎo)化療后緩解的患者，可以考慮進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療。（ marginal zone lymphoma，MZL）：MZL是起源于邊緣帶區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。MZL 的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關(guān)。 （１） MALT 淋巴瘤：MALT 淋巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃腸道，其中胃原發(fā)者占約80％ ～85％。胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜紅斑、糜爛和潰瘍等。原發(fā)胃MALT 的發(fā)生與Hp 感染有關(guān)，為了判定診斷時(shí)是否具有Hp 依賴性，可以通過FISH或PCR 法檢測(cè)ｔ（11；18）易位，以了解抗生素治療的耐藥情況。２） 非胃原發(fā)MALT 淋巴瘤① 臨床特點(diǎn)：非胃MALT 淋巴瘤呈現(xiàn)惰性進(jìn)程，遠(yuǎn)期預(yù)后與原發(fā)胃MALT 淋巴瘤近似。主要累及淋巴結(jié)，偶可累及骨髓和外周血。④ 預(yù)后因素：５ 年生存率為60％ ～ 80％，預(yù)后判斷可參考FLIPI。實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括丙型肝炎病毒的檢測(cè)。對(duì)伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽(yáng)性的患者，如不存在丙肝治療禁忌證，可給予抗丙肝治療。／SLL：屬于惰性B細(xì)胞淋巴瘤，CLL 和SLL 是同一種疾病的不同表現(xiàn)，SLL 通常無(wú)白血病樣表現(xiàn)，CLL 則以骨髓和外周血受累為主。 （１） 臨床表現(xiàn)：病變通常累及外周血、骨髓、淋巴結(jié)和肝脾。需要鑒別診斷時(shí)可以針對(duì)性增加其他標(biāo)記物，如cyclin D1和Bcl6 等。② CLL：Rai ０～Ⅱ期患者，如無(wú)治療指征，可以觀察等待；有治療指征，按照患者一般狀態(tài)、合并癥情況，選擇相應(yīng)化療方案。④ 初治患者治療方案的選擇： 年齡＜ 70 歲或≥70 歲無(wú)嚴(yán)重合并疾病患者，可選擇FCR 方案（氟達(dá)拉濱＋環(huán)磷酰胺＋利妥昔單抗）和FR 方案（氟達(dá)拉濱＋利妥昔單抗）等治療；年齡≥70歲或＜70歲有合并疾病患者，可選擇苯丁酸氮芥177。利妥昔單抗、單藥利妥昔單抗和皮質(zhì)醇激素沖擊治療；存在del（17ｐ）基因改變的患者，對(duì)以上化療方案療效均欠佳，建議參加臨床試驗(yàn)。：MCL 約占NHL 的５％ ～ 10％，男女之比為２:１ ～３:１，中位發(fā)病年齡約65 歲。（２） 病理診斷：MCL 的腫瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的小至中等淋巴細(xì)胞，生長(zhǎng)方式有多種，包括套帶性、結(jié)節(jié)性和彌漫性。免疫組化抗體選擇包括CDPAX5 或CD79a、CD3ε、CDCD2MUM1 和CD138。對(duì)于腫瘤負(fù)荷低，進(jìn)展慢，耐受性差的患者，可以采用低強(qiáng)度化療作為初始治療，推薦方案包括COP方案、CHOP 方案、RCHOP方案、劑量調(diào)整的Ｒ?EPOCH 方案和降低劑量的RHyperCVAD方案等。IPI 可以作為MCL 的預(yù)后指標(biāo)，另外ＭIPI 也是MCL 的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。（１）臨床特點(diǎn)：流行型BL 主要發(fā)生于非洲赤道地區(qū)和巴西東北部，高峰發(fā)病年齡在4 ～ 7 歲，男女之比為２∶１，多累及頜骨，EBV 陽(yáng)性率＞95％。BL 結(jié)外受侵常見，頭頸、腹部、骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等是其最常受累及的部位。增殖指數(shù)非常高， Ki67（＋） 近100％。EBV?EBER 檢測(cè)是必須的，但國(guó)內(nèi)更多的是散發(fā)性的，EBV?EBER（－）多見。BL 可選擇的化療方案包括： CALGB10002 方案、CODOXM／IVAC方案、劑量調(diào)整的EPOCH 或HyperCVAD 方案。LBL 與急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphocyte leukemia，ALL） 是屬于不同臨床表現(xiàn)及不同發(fā)展階段的同一種疾病，WHO 分型將骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞比率＜ 25％ 定義為L(zhǎng)BL，≥25％定義為ALL。ＬBL 免疫表型以TdT（＋）為特點(diǎn)，也可以增加CD9CD10 檢測(cè)協(xié)助母細(xì)胞分化的判定。細(xì)胞幼稚時(shí)，需要增加CD3CD11MPO、Lys檢測(cè)，以鑒別急性粒細(xì)胞白血病。對(duì)于年輕成人患者，兒童ALL 治療方案的療效優(yōu)于成人方案。其他不良預(yù)后因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、獲得完全緩解的時(shí)間長(zhǎng)和誘導(dǎo)化療結(jié)束后有殘存病變等。在西方國(guó)家，PTCLNOS 占所有NHL 的７％ ～10％，亞洲國(guó)家發(fā)病率明顯高于歐美，占所有NHL的15％ ～ 22％。結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝、脾、腸道、甲狀腺及骨髓等。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣且變化大，可以由小、中等或大細(xì)胞組成，多數(shù)為中到大細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，胞核多形性，不規(guī)則，染色質(zhì)多或泡狀，核仁明顯，核分裂象多見。此外，在DLBCL的細(xì)胞多形明顯時(shí)，酷似Ｔ 細(xì)胞特點(diǎn)，也需要進(jìn)行鑒別，所以B細(xì)胞標(biāo)記物不可缺少。對(duì)于aaIPI 高?；蚋咧形５蘑瘛?Ⅳ期患者，首先推薦參加臨床試驗(yàn)，或者６～８ 個(gè)周期的聯(lián)合化療177。對(duì)于不能耐受蒽環(huán)類藥物治療的患者，也可考慮含吉西他濱的方案。臨床預(yù)后因素包括IPI 和PTCLNOS 預(yù)后指數(shù)（prognostic index for PTCLNOS，PIT），不良預(yù)后因素包括年齡＞60歲、LDH增高、ECOG 體能狀態(tài)評(píng)分≥２和骨髓受侵。MF 占CTCL 的60%，而SS 則僅占５％。病程呈反復(fù)性進(jìn)展，病變可局限于皮膚數(shù)月、數(shù)年、甚至幾十年，在疾病晚期可發(fā)生淋巴結(jié)和內(nèi)臟受侵。診斷SS 應(yīng)符合以下條件： S233。SS 最主要的特征與MF 類似。必須密切結(jié)合臨床。治療方法包括局部藥物涂抹（皮質(zhì)激素、氮芥、卡莫司汀等）、電子束照射、光療法、生物治療、全身化療和造血干細(xì)胞移植治療等。其病變多原發(fā)鼻腔，常局限于上呼吸道和消化道，也可完全發(fā)生或播散至鼻外部位，如皮膚、睪丸、胃腸道等。免疫組化染色包括胞質(zhì)CD3ε、CD5CDCDCDCDCDCDPAXTIAgranzyme Ｂ、Ki67 等和EBV?EBER 原位雜交。本病需要與未分化癌相鑒別，常規(guī)標(biāo)記會(huì)增加CK 和EMA 檢測(cè)。① 治療策略：原發(fā)鼻腔的Ⅰ期、無(wú)不良預(yù)后因素患者，可選擇單純放療、序貫化放療或同步放化療；對(duì)原發(fā)鼻腔的Ⅰ期、有不良預(yù)后因素和Ⅱ期患者，可選擇同步化放療或序貫化放療；對(duì)原發(fā)鼻腔的Ⅳ期和原發(fā)鼻腔外的Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者，可選擇同步化放療或以左旋天門冬酰胺酶（或培門冬酶）為主的聯(lián)合化療177。（４）預(yù)后：不良預(yù)后因素包括： ①年齡≥60歲；②B癥狀；③ ECOG 體能狀態(tài)評(píng)分≥２ 分；④區(qū)域淋巴結(jié)受侵；⑤局部組織受侵，如骨或皮膚；⑥LDH升高；⑦高Ki67 指數(shù)；⑧EBV DNA 滴度≥ 10７拷貝／ml等。內(nèi)容總結(jié)
（1）惡性淋巴瘤診療規(guī)范（2015年版）
一、概述
惡性淋巴瘤（也稱為淋巴瘤）是我國(guó)最常見的十大腫瘤之一
（2）② 治療原則：Ⅰ和Ⅱ期首選局部放療或手術(shù)，因治療可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者也可觀察等待或單藥利妥昔單抗治療
（3）③ 治療原則：參考FL 的治療原則
（4）⑤ 復(fù)發(fā)耐藥患者治療方案的選擇：如治療后緩解時(shí)間長(zhǎng)，可繼續(xù)使用前一治療方案