中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范標準(編輯修改稿)
2025-05-15 05:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血的風險。2. 顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療aSAH 治療的主要目標是閉塞顱內(nèi)動脈瘤，以防止動脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種方法。由于 aSAH 后發(fā)生再次出血風險很高，且一旦再出血預(yù)后極差，因此不論選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進行，以降低再出血風險。隨若顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的進步，依據(jù)患者和動脈瘤特點決定到底應(yīng)該采用何種治療的評估方案在持續(xù)改進。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是最重要的比較開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的多中心隨機對照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱手術(shù)組 19%，血管內(nèi)治療組 8%）。此外，發(fā)生癲痛和嚴重認知功能下降的風險血管內(nèi)治療組也較開顱手術(shù)組低，然而晚期再出血率和動脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高 于開顱手術(shù)組。Barrow 破裂動脈瘤研究（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）也是一項兩種方式治療破裂動脈瘤的隨機對照研究，結(jié)果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱手術(shù)組具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)夾閉組。隨著球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的改進，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療療效將不斷提高。大腦中動脈動脈瘤的處理目前爭議較多。雖然沒有較強的證據(jù)支持，但多數(shù)專家認為大腦中動脈動脈瘤更適于開顱手術(shù)夾閉治療。伴有腦內(nèi)出血 50 mL 的病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，但如能在 h 內(nèi)清除血腫被證明可以改善預(yù)后，因此建議伴有巨大 血腫的病人行開顱手術(shù)治療。盡管多數(shù)專家認為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，但是此類研究證據(jù)較少。臨床 HuntHess 分級較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年齡較大患者，因為此時血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要 。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預(yù)。血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤已獲得廣泛認可。有 meta 分析指出：基底動脈分叉處動脈瘤血管內(nèi)治療的死亡率為 %，長期并發(fā)癥的風險為 5 .4%。一項比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動脈尖端動脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為 11 %，而開顱手 術(shù)組為 30%，主要的差異是治療過程中腦缺血和出血的發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同。Barrow 研究也 提示，術(shù)后 1 年、3 年隨訪后循環(huán)動脈瘤血管內(nèi)治療 mRS 優(yōu)于開顱手術(shù)組。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤治療后的長期穩(wěn)定性仍然是該領(lǐng)域的熱點問題，尤其是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達 20. 8% ～ 36%。雖 然有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動脈瘤預(yù)后，但依然有一定的復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動脈瘤患者由于存在遺傳、血流動力 學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤的可能性大。因此，對 aSAH 患者治療后應(yīng)終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)破裂動脈瘤的開顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最重要的是保持顱內(nèi)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以達到降低術(shù)中動脈瘤破裂的風險和防止缺血性腦損傷的目的。在臨床上常用的措施為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有導(dǎo)致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風險，尤其是平均動脈壓下降超過 50% 后更與不良預(yù)后直接相關(guān)。既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護腦組織，防止缺血性損傷，但一項多中心、隨機對照研究認為，降低體溫是相對安全的，但并不能使術(shù)前分級較高的病人死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)得到改善。此外，術(shù)中高血糖同長期認知功能下降和神經(jīng)功能不良相關(guān)。關(guān)于血管內(nèi)介入治療的麻醉管理文獻很少，最常見的是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉?？紤]到血管內(nèi)介入治療時對影像質(zhì)量要求較高，同時為了方便處理術(shù)中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導(dǎo)建議：a）對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進行，以降低 aSAH 后再出血風險。b）建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。c）對于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d）對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于 50 mL）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對于高齡患者（大于 70 歲）、aSAH 病清重（WFNS IV/V 級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。3. aSAH 相關(guān)并發(fā)癥的治療（1）腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH 后腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）的預(yù)后已經(jīng)明顯改善，但其仍是 aSAH 致死、 致殘的重要原因。aSAH 后造影顯示，30% ～ 70% 的患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性 CVS 通常在出血后 3d 開始出現(xiàn)，2 周后逐漸 消失。雖經(jīng)全力救治，仍有 15% ～ 20% 的患者死于腦血管痙攣。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血（超過 1h）導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化，且不能由其它影像學(xué)、電生理或化驗結(jié)果顯示的異常情況來解釋。aSAH 后的 CVS 和 DCI 早期監(jiān)測及診斷對預(yù)后至關(guān)重要。CT 及 MRI 灌注成像的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評價腦組織的缺血程度，有利于指導(dǎo)對癥狀性 CVS 患者的早期治療。經(jīng)顱
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