【正文】 的一個亞型，罕見。明顯的微血管增生，經(jīng)?？沙霈F(xiàn)“腎小球樣”血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和（或）壞死，腫瘤細(xì)胞圍繞壞死灶呈“假柵欄狀”排列是診斷的基本要點(diǎn)。這類腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性，多位于幕上，可累及周圍及遠(yuǎn)處腦組織。這類腫瘤惡性程度高于突變型的間變性星形細(xì)胞瘤，與野生型的相似。免疫組織化學(xué) 、蛋白、 、。④ 間變性星形細(xì)胞瘤，突變型定義 具備間變性特征的星形細(xì)胞瘤，增生活躍，伴或基因突變。血管周圍淋巴細(xì)胞套常見。分子病理學(xué) 、 基因突變。鏡下 腫瘤由分化好的纖維型星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度中等，核不典型，核分裂像少或缺如。. 腫瘤組織學(xué)分類與分子表型（）星形細(xì)胞腫瘤① 彌漫性星形細(xì)胞瘤，突變型定義 以或基因突變?yōu)樘卣?，可伴有及基因突變。定期或檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展復(fù)發(fā)（表）。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸對鑒別治療相關(guān)變化（假性進(jìn)展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高（級證據(jù)）。腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見。必要時建議使用 動態(tài)成像分析以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級。. 多模態(tài) 檢查：包括、及等。. 其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：包括中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強(qiáng)表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信號混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。Ⅳ級腦膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性中線膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見水腫。第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。表 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn)腫瘤類型影像學(xué)特征性表現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 種。相對于常規(guī)技術(shù)，氨基酸可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤侵襲的腦組織（在常規(guī)圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者的放療靶區(qū)中（級證據(jù)）。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于，但仍存在一定重疊。高級別腦膠質(zhì)瘤信號明顯不均勻，呈混雜信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長、長信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。在圖像信息上優(yōu)于。腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長患者的無進(jìn)展生存期（） 和總生存期（），提高生存質(zhì)量。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級和分子亞型。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（年版）一、概述腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為ⅠⅣ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。目前主要的分子病理標(biāo)記物包括：異檸檬酸脫氫酶（）突變、染色體聯(lián)合缺失狀態(tài)（）、甲基鳥嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（）啟動子區(qū)甲基化、α地中海貧血伴智力低下綜合征連鎖基因（）突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（）啟動子突變、人組蛋白（）突變、基因突變、基因融合、室管膜瘤基因融合等。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中實(shí)時影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對患者進(jìn)行密切隨訪觀察，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況及占位效應(yīng)等；常規(guī)主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強(qiáng)掃描征象不一。不同級別腦膠質(zhì)瘤的成像特征各異。臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用確定病變代謝活性最高的區(qū)域。 由于腫瘤皮層對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（級證據(jù)）。特殊類型還包括：多形性黃色星形細(xì)胞瘤（）、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤信號相對均勻，長，長和 高信號，多無強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形腦膠質(zhì)瘤，常伴鈣化。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為主，常見于鞍上和小腦半球。彌漫中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為長長信號，增強(qiáng)掃描可有不同程度的強(qiáng)化。黏液乳頭型室管膜瘤好發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。. 腦內(nèi)感染性病變：腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別。. 腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷?？梢愿鶕?jù)腫瘤發(fā)生部位、增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行初步鑒別診斷。高信號區(qū)域，提示細(xì)胞密度大，代表高級別病變區(qū)；高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；中和比值升高，與腫瘤級別正相關(guān)。（四）腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評估腦膠質(zhì)瘤術(shù)后小時內(nèi)需復(fù)查（平掃增強(qiáng)），評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對。組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。放射性壞死多見于放療個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展復(fù)發(fā)。表 腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展及放射性壞死鑒別方法項(xiàng)目腫瘤復(fù)發(fā)假性進(jìn)展放射性壞死發(fā)生時間任何時間多見于放化療后個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于個月內(nèi)治療后數(shù)月至數(shù)年臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化增強(qiáng)掃描多病變和胼胝體受侵通常是復(fù)發(fā)大片長和信號，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯。細(xì)胞分化程度較高，生長緩慢。間質(zhì)疏松，常伴微囊形成，不伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，突變型定義 是彌漫性星形細(xì)胞瘤，突變型的一個亞型，以含有大量肥胖型星形細(xì)胞為特點(diǎn)，且肥胖型星形細(xì)胞含量大于。② 彌漫性星形細(xì)胞瘤，野生型定義 具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無基因突變的一類腫瘤。這類腫瘤可進(jìn)展為突變型。分子病理學(xué) 、 基因突變。⑥ 間變性星形細(xì)胞瘤，定義 具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏基因突變信息的一類腫瘤。大體 腫瘤界限不清，切面顏色不一，呈灰色或灰白色，壞死區(qū)呈黃色，伴出血時呈現(xiàn)紅色或棕色。免疫組織化學(xué) 、蛋白、 、 。腫瘤主要由含怪異形核的細(xì)胞及多核巨細(xì)胞組成，偶可見豐富的網(wǎng)狀纖維。膠質(zhì)肉瘤定義 是野生型的一個亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分化的特點(diǎn)。鏡下 腫瘤含兩種成分：膠質(zhì)成分和肉瘤成分。鏡下 含有密集排列的上皮樣細(xì)胞，部分橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂活躍，微血管增生，以及壞死。② ，突變型定義 伴有或基因突變的一類，由彌散性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來，故稱繼發(fā)性，占所有的。檢測號染色體號染色體相關(guān)基因（、和等）及融合基因（）有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇（級證據(jù)）。最常見的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。其余均為高級別，其中病例可見核分裂像，病例既可見核分裂像，也可見壞死和微血管增生。主要發(fā)生于成年人，多數(shù)位于大腦半球，尤其是額葉。其他特征包括微鈣化、黏液囊性變和致密分枝狀毛細(xì)血管網(wǎng)。② 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，定義 具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，但缺乏基因突變和染色體缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。免疫組織化學(xué) 、蛋白、。分類不推薦此類診斷，依據(jù)基因突變和聯(lián)合缺失狀態(tài)，大多數(shù)少突星形細(xì)胞瘤可以歸入星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的范疇。免疫組織化學(xué) 、 、。分子病理學(xué) 融合基因。免疫組織化學(xué) 、β、。根據(jù)核分裂像，可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤（ 級， ）和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（ 級，≥ ）。分子病理學(xué) 基因突變。組織學(xué)以腫瘤細(xì)胞圍繞血管黏液樣間質(zhì)軸心排列，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)。血管周圍假菊形團(tuán)和室管膜周圍菊形團(tuán)是室管膜瘤的關(guān)鍵特征。免疫組織化學(xué) 、。（）其他腦膠質(zhì)瘤① 第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤定義 一種罕見的、生長緩慢、非侵襲性、位于成人第三腦室的腦膠質(zhì)瘤。組織學(xué)特點(diǎn)為血管中心性生長，單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。免疫組織化學(xué) 、。四、治療（一）手術(shù)治療. 概述腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除（ ），其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。（）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證① 適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定。（）新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護(hù)。（）腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后小時內(nèi)復(fù)查，高級別腦膠質(zhì)瘤以增強(qiáng)、低級別腦膠質(zhì)瘤以的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素 ，但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實(shí)現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除腫瘤（、級證據(jù)）。. 復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型（局部還是彌漫性）、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時間間隔、既往治療方式等。適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。、增強(qiáng)：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。術(shù)前應(yīng)用技術(shù)對患者進(jìn)行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷（級證據(jù)）。② 術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。具體細(xì)則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟（）癲癇治療指南年版、年修訂版及版癲癇治療指南》。③功能區(qū)分布的個體間差異性。選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用利多卡因浸潤棉片覆蓋 。② 術(shù)中技術(shù)可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（級證據(jù)）。②運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。同時注意保護(hù)正常動脈及腦表面重要引流血管。推薦分別在術(shù)后天、個月、個月、個月評價患者的評分、語言功能、運(yùn)動功能及生活質(zhì)量等。. 合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤（）手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術(shù)后癲癇的控制（級證據(jù)）。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學(xué)習(xí)能力的實(shí)際需求酌情考量。（）術(shù)中癲癇的控制累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險（、級證據(jù)），當(dāng)術(shù)中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作（級證據(jù)）。無復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進(jìn)行全面評價，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)（級證據(jù)）。（）放療技術(shù)推薦采用三維適形（） 或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（），常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（級證據(jù)），放療前圖像驗(yàn)證（或）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（）指南推薦 增強(qiáng)或 異常信號為，外擴(kuò)形成級膠質(zhì)瘤的，而外擴(kuò)形成的 。（）聯(lián)合放化療放療和 同步應(yīng)用：① ：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合（ ）同步化療，并隨后６個周期 輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用，顯著延長患者生存期（級證據(jù)），這一協(xié)同作用在啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（級證據(jù)）。間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合同步和（或）輔助化療等。年齡歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再治療。. 室管膜腫瘤手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)癥（級證據(jù)）。全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量 ， 次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至 ，脊髓病灶區(qū)追加劑量至 。. 放射性腦損傷放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性（放療后周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后周至個月發(fā)生）和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。有時可以在表現(xiàn)出彌漫性水腫。非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。放療后年是出現(xiàn)的高峰。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個體化化療會更有價值。推薦化療應(yīng)在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（）選擇作用機(jī)制不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，減少耐藥的發(fā)生率。. 高級別腦膠質(zhì)瘤（）經(jīng)典化療方案① 方案：在放療期間口