【文章內(nèi)容簡介】 醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。（四）圍手術期醫(yī)囑管理：1. 手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十四、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1. 根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。2. 醫(yī)院內(nèi)部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。3. 報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。4. 受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內(nèi)做出明確的批復。緊急情況當即決定。5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7. 醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8. 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。十五、醫(yī)療技術管理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。3. 開展新技術、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4. 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。5. 進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。7. 新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，并列入質量考核范圍內(nèi)。十六、臨床檢驗危急值報告制度1. “危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2. 醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標本。3. 建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。4. 臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。5. 在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。6. 醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。7. 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。十七、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度1. 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。3. 三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。4. 醫(yī)院實行手術分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。5. 醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。6. 醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。7. 各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術（診療技術），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。（或第一助手）負責在術后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由由手術者（或第一助手）負責在術后8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術的重點內(nèi)容外，還應記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。十八、主診醫(yī)師負責制度1. 必須在進一步認真落實科主任負責制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責任制和病人選擇醫(yī)生的指導意見的基礎上進行；在保障醫(yī)療質量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負責制，并總結經(jīng)驗不斷完善這一制度。2. 每一位住院患者的診療（手術）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進行討論確認。3. 醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。4. 主診醫(yī)師負責經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認可。5. 主診醫(yī)師應向病人或家屬介紹診療（或手術）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫(yī)師應詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。6. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。7. 建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標、醫(yī)療質量（醫(yī)療文書質量、醫(yī)療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。十九、首診負責制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3. 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4. 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。5. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。7. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。二十、急危重病人搶救及報告制度1. 凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導。2. 上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。3. 對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調(diào)搶救事宜，4. 科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。5. 上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。6. 如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。二十一、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。： 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 一般項目填寫齊全。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。： 首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結果異常的處理措施。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成：主治醫(yī)師應當于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。： 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（含介入診療） 術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄 術前一天病程記錄/術前小結 中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成 手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內(nèi)完成 術后首次病程記