【文章內(nèi)容簡介】 準(zhǔn)確性和診療效率。由于設(shè)備老化，利用率降低，沒有足夠的資金進(jìn)行維護(hù)，進(jìn)而加劇了設(shè)備的老化程度，嚴(yán)重制約著新農(nóng)合工作的順利開展。 衛(wèi)生技術(shù)力量嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)整體不高。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是農(nóng)民能否得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員比較匱乏，老醫(yī)生甚至一些赤腳醫(yī)生仍是農(nóng)村醫(yī)務(wù)主體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專學(xué)歷和未接受專業(yè)培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷者分別占 53%和 36%，在貧困地區(qū)這一比例更大，大專學(xué)歷者 比例很低，大學(xué)畢業(yè)者更是少見，如四川全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無專業(yè)學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員占40%， 本科、?？茖W(xué)歷的人員僅 %,鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學(xué)歷為 1%， 無專業(yè)學(xué)歷的為 %。安徽省滁州市 8 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中共有從業(yè)人員 232 人 ， 其中具有高級(jí)職稱的僅占 %， 具有中級(jí)職稱的占 %， 具有初級(jí)職稱的占 %，其他人員占 24%。加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入少 ， 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低 ， 醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重 ， 使本已匱乏的農(nóng)村醫(yī)療人才更是雪上加霜。此外 ， 有些醫(yī)生的職業(yè)道德有待加強(qiáng)。有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生利用職權(quán)為自己及親友謀私利 ， 或者損害普通患者的利 益 ， 這些行為都嚴(yán)重地侵害著新農(nóng)合工作的健康運(yùn)作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范 ， 醫(yī)療 費(fèi)用居高不下。 在許多地區(qū) ， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 與公費(fèi)和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式相同或類似 ， 即它們都是被動(dòng)地報(bào)銷保戶的醫(yī)療賬單 ， 涉及到第三方付費(fèi)的問題。這種運(yùn)作模式容易引發(fā)醫(yī)療供方甚至患者的道德風(fēng)險(xiǎn) ， 最終導(dǎo)致醫(yī)療支出急劇增長。一方面 ， 在農(nóng)村 ， 特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū) ， 農(nóng)民對(duì)醫(yī)療信息的了解及醫(yī)療 15 常識(shí)的熟悉程度偏低 ， 而且由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性 ， 醫(yī)生比患者擁有更多的信息 ， 醫(yī)生處于絕對(duì)的優(yōu)勢地位 ， 而患者處在絕對(duì)的劣勢地位。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追 逐利益故意作為的空間很大 ， 如通過提高復(fù)診率重復(fù)住院率、大處方、小病大治、亂檢查、提高藥品價(jià)格、增加特殊用藥和特殊檢查等 ， 以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入 ,獲取較多收益。這些都加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ， 使合作醫(yī)療帶給他們的實(shí)惠被醫(yī)療機(jī)構(gòu)吞噬掉了。另一方面 ， 新農(nóng)合涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣鄉(xiāng)和村級(jí) ， 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 尤其是鄉(xiāng)和村級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 由于其技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施和管理能力等都處在較低的水平上 ， 因此 ， 在診療技術(shù)和環(huán)節(jié)、用藥、服務(wù)過程等方面表現(xiàn)出許多不規(guī)范行為。這些問題既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān) ， 也加大了合作醫(yī)療基金支出。而且 ， 定點(diǎn)合作醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于市場藥店 ， 農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。據(jù)調(diào)查 ， 當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用中 ， 藥品費(fèi)用一般占到 70— 80%。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷后 ， 有的地方仍高于藥店零售價(jià)格 ， 在一定程度上影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性?！盎紓€(gè)小感冒 ,花掉半畝稻” ， 農(nóng)民抱怨“藥費(fèi)太貴”是列于農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療“不滿意的原因”之首 ， 占 %， 其次才是鄉(xiāng)村“醫(yī)療水平不高” ， 占 %。在有的地方 ， 合作醫(yī)療實(shí)行后 ， 農(nóng)村患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了。這使通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn) ， 也使新型農(nóng)村合作醫(yī)療本身的公益性受到影響。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理 ， 難以充分發(fā)揮效益。 一方面 ， 我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展很不平衡 ， 醫(yī)療資源集中在城市 ， 少數(shù)中心城市的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平正在逐步接近世界先進(jìn)水平 ， 而對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源來說 ， 相對(duì)優(yōu)質(zhì)資源大多集中于縣城 ， 且機(jī)構(gòu)內(nèi)部建設(shè)大多自成體系 ， 進(jìn)行小而全的建設(shè) ， 造成了醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí) ， 僅有醫(yī)療條件較差的衛(wèi)生院 ， 沒有其它的衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ， 甚至連計(jì)劃 16 生育指導(dǎo)站也沒有。占全國人口總數(shù) 71%的農(nóng)村人口 ， 僅擁有全國衛(wèi)生資源的20%， 國家用在醫(yī)療費(fèi)用方面 的財(cái)政支出 ， 70%醫(yī)療費(fèi)用用在城市 ， 只有 30%醫(yī)療費(fèi)用用在農(nóng)村。醫(yī)療衛(wèi)生資源分配極度不平衡。另一方面 ， 新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng) ， 許多試點(diǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)療單位時(shí)并沒有引入競爭機(jī)構(gòu) ， 這不但消除了公立衛(wèi)生系統(tǒng)與私人系統(tǒng)的競爭 ， 而且也部分地解除了未經(jīng)改革的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場壓力。只要是公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ， 服務(wù)差、價(jià)格高也可借新型合作醫(yī)療政策得到一部分市場份額 ， 特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ， 以往在市場競爭中處于劣勢 ， 由于新政策的傾斜便起死回生 ， 這就保護(hù)了落后的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率的提高。而且定點(diǎn)醫(yī)院選擇機(jī)制的僵 化可能帶來很多新的問題 ， 比如 ， 在居住分散的農(nóng)村地區(qū) ， 這可能意味著患者不得不花費(fèi)更大的費(fèi)用、走更遠(yuǎn)的路去看病 ， 也可能意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療給家庭帶來的只是從到私人醫(yī)生那兒看病轉(zhuǎn)為到公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)生那兒看病 ， 而實(shí)際上并沒有增加患者就醫(yī)的次數(shù)。還有一方面 ， 試點(diǎn)都想把病人消化在基層醫(yī)院 ， 特別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 ， 但實(shí)踐中 ,有些試點(diǎn)病人流向沒有大的變化。農(nóng)民最常看門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是村衛(wèi)生室 ,在村衛(wèi)生室就診的門診病人占總 %,其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ，但是比例不高 ,占 %。最常住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣醫(yī)院 ， 占住院病人的%， 其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ， 占 %。結(jié)果與實(shí)行合作醫(yī)療前相比沒有大的變化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次的比例低于縣級(jí)醫(yī)院 ， 說明基層衛(wèi)生資源沒有得到充分利用。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低 ， 大部分農(nóng)戶不得不選擇在費(fèi)用更高的縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。這就造成很多農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了“缺人才 —發(fā)展緩慢 — 經(jīng)營困難 — 更缺人才”的惡性循環(huán)。 （ 三 ） 、制度缺陷明顯 ,管理、補(bǔ)償方案有待完善 運(yùn)行模式還不夠成熟 ， 有待進(jìn)一步完善 如上文所述 ， 新型合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部門行使行政管理職能。按照具 17 體經(jīng)辦合作醫(yī)療基金支付業(yè)務(wù)的部門來分 ， 試點(diǎn)目前主要 有衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦、社保部門所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司代理結(jié)算業(yè)務(wù)三種類型。這三種類型優(yōu)點(diǎn)都很明顯 ， 但缺點(diǎn)也很突出。衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦類型 ， 經(jīng)辦人員多數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員 ， 同時(shí) ， 由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個(gè)賬戶 ， 基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣 ， 實(shí)際上是衛(wèi)生部門既管政策 ， 又管基金收支 ， 缺乏制約。因此 ， 經(jīng)辦人員不可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、過度用藥等侵害合作醫(yī)療基金的行為加以約束 ， 這種管理模式不利于控制醫(yī)療費(fèi)用 ， 保證基金收支安全。社保部門所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦類型 ，缺點(diǎn)在于社保中心作為第三方付費(fèi) ， 對(duì)醫(yī)療行為的約束作用較弱 ， 并且只適用于城鄉(xiāng)連接比較緊密的地區(qū)。商業(yè)保險(xiǎn)公司代理結(jié)算業(yè)務(wù)類型也屬于第三方付費(fèi) ， 同樣對(duì)醫(yī)療行為約束作用較弱。從長遠(yuǎn)看 ， 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最終目的是營利 ， 而按照現(xiàn)有的參與模式 ， 留給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的獲利空間非常小 ， 甚至是虧損。因此 ， 引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) ， 能否保證合作醫(yī)療基金的安全、穩(wěn)定 ， 尚待觀察。這三種類型 ， 雖然縣級(jí)政府加大了監(jiān)督力度 ， 成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) ， 并建立了審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度 ， 但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督 ， 缺 乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施 ， 合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療補(bǔ)償政策值得再推敲 如前 所述 ， 目前合作醫(yī)療補(bǔ)償主要有單純大病統(tǒng)籌 (住院和門診大額費(fèi)用 )和大病、小病兼顧 (既補(bǔ)住院又補(bǔ)門診費(fèi)用 )兩種類型。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策方向以大病為主 ， 主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用。但以大病為主的保障容易誘發(fā)逆向選擇 ， 受益面必然很窄 ， 不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。按照青島市年平均住院率不足 %計(jì)算 ， 至少有九成以上的農(nóng)民享受不到合作醫(yī)療的好處 ， 因此單純指望農(nóng)民在連續(xù)幾年看不到實(shí)惠的情況下 ， 依靠思想覺悟去幫助 18 其 他農(nóng)民是不現(xiàn)實(shí)的。同時(shí)由于堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加 ， 很多農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信任度不足 ， 部分農(nóng)民尤其是青壯年人群缺乏患病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) ， 還有部分特困群眾確實(shí)無力繳納參合資金 ， 這些都導(dǎo)致參加合作醫(yī)療的群體多數(shù)是有現(xiàn)實(shí)醫(yī)療需求、患病風(fēng)險(xiǎn)較高和相對(duì)富裕的農(nóng)民。富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處 ， 而貧困的農(nóng)民仍然沒有得到任何保障 ， 這顯然違背了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。這種逆向選擇 ， 即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的可持續(xù)性。在試點(diǎn)地區(qū)相當(dāng)一部分縣鄉(xiāng)甚至出現(xiàn)一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象 ， 即前一年參加新農(nóng)合并獲得大病報(bào)銷補(bǔ)助的農(nóng)民 ， 往往這時(shí)候選擇不再加入 ， 這是因?yàn)檗r(nóng)民往往抱有某種心理預(yù)期 ： “自己不會(huì)那么倒霉 ， 第一年得大病 ， 第二年還連續(xù)接著生大病”。而且 ，保障目標(biāo)定位為保大病 ， 事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任 ，也不可能獲得良好的投入績效。與大病相比 ， 對(duì)農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病 ， 全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明 ， 農(nóng)村約有 %的病人發(fā)病后并未及時(shí)就醫(yī) ， 很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對(duì)小病的治療而形成的。很多群眾反映生病住院畢竟是少數(shù) ， 但常見的老病號(hào)卻不少 ， 小病自己買藥更是十分普 遍 ，只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對(duì)小病的防治和保健工作 ， 必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。 堅(jiān)持大病統(tǒng)籌就不可避免地會(huì)抬高起付線，降低受益面。對(duì)廣大參合農(nóng)民來說，患大病的概率很小，輕病、小病得不到補(bǔ)償，仍然是自費(fèi)醫(yī)療 [3]。面對(duì)較高的醫(yī)療費(fèi)用水平與總體籌資水平偏低的矛盾，農(nóng)民看病只能實(shí)現(xiàn)較低的補(bǔ)償率。低水平的補(bǔ)償不足以緩解農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)農(nóng)村居民參合的吸引力降低。 此外 ， 大病為主的保障方式導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn) ，在有的地方 就出現(xiàn)了不少本可以不住院的病人進(jìn)行了住院接受治療。另一種類型 ， 即 大病、小病兼顧類型分為住院統(tǒng)籌加門診家庭賬戶和住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人賬戶的缺 19 點(diǎn)相似 ， 家庭賬戶會(huì)帶來合作醫(yī)療基金的沉淀 ， 分解了統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)的作用 ， 而且增加了制度的管理成本。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式缺點(diǎn)是在按比例報(bào)銷時(shí) ， 手續(xù)麻煩 ， 除非建立了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng) ， 不然很難做到即時(shí)即報(bào)。而且小病發(fā)生頻率高 ， 增加了監(jiān)管工作量和控制道德風(fēng)險(xiǎn)行為的難度。試點(diǎn)中就出現(xiàn)了冒名借用別人的合作醫(yī)療證套取合作醫(yī)療基金的現(xiàn)象。試點(diǎn)中無論采取哪種類型 ， 參合農(nóng)民都普遍反映在看病和核銷醫(yī)藥費(fèi)的制度手續(xù)上 ， 沒能真實(shí) 體現(xiàn)便民利民這一原則?；疾∞r(nóng)民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥費(fèi)核銷等過程中 ， 常因制度執(zhí)行不規(guī)范和監(jiān)督措施不到位而感到手續(xù)繁瑣、辦事效率低下、返款不及時(shí)等 ， 農(nóng)民對(duì)此怨聲較大。 此外 還有 ， 報(bào)銷范圍窄 ， 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性 ， 群眾受益面較窄。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中各地根據(jù)實(shí)際情況制定醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷政策 ， 其核心問題是補(bǔ)償比例問題。目前實(shí)行的《基本藥物目錄》 ， 是科學(xué)合理確定合作醫(yī)療支付范圍 ， 維護(hù)參保農(nóng)民合法權(quán)益的重要手段。但是試點(diǎn)地區(qū)普遍反映目錄內(nèi)藥品范圍較窄 ， 目錄藥品一般僅有 600 多種 ， 無法滿足各類疾病的治療需要 ， 患病農(nóng)民意見較大。 特別是對(duì)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院就診的患者來說 ，因病種不同、病情輕重狀況不同等多方面原因 ， 可能會(huì)出現(xiàn)多數(shù)用藥在目錄范圍外的狀況 ， 也就是說多數(shù)用藥 (盡管也是合理用藥 )都不能得到合理的報(bào)銷。一般來說 ， 轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院有相當(dāng)一部分是迫不得已 ， 本身病又重 ， 費(fèi)用要成倍增加 ， 這時(shí)再不能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi) ， 或報(bào)的部分太少 ， 比例太低 ， 必然有雪上加霜之感 ， 同樣會(huì)出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象 ， 引起這部分患病群眾強(qiáng)烈不滿。并且 ， 由于新農(nóng)合剛剛起步 ， 大部分試點(diǎn)縣考慮到基金的風(fēng)險(xiǎn)問題 ， 在方案設(shè)計(jì)上都是起付標(biāo)準(zhǔn)高 ， 封頂線低 ， 目錄范圍內(nèi)報(bào)銷比例低 ， 家庭賬戶集中管理 ， 造 成了試點(diǎn)地區(qū)普遍存在著“兩高三低”現(xiàn)象即報(bào)銷門檻高、沉淀資金高、報(bào)銷比例低、封頂線低、補(bǔ)償病種較少 ， 農(nóng)民受益面低 ， 農(nóng)民參保后的醫(yī)療費(fèi)用中自付的部分還是很高。據(jù)了解 ,患大病的參合農(nóng)戶報(bào)銷的部分往往只到實(shí)際支出的 20 25%左右 ， 如四川省都江堰市農(nóng)民參合的門診受益面僅達(dá)到 9%， 住院費(fèi)報(bào)銷約30%， 保障水平是相當(dāng)?shù)偷?。一些農(nóng)民認(rèn)為補(bǔ)償比例低不能解決患者家庭的實(shí)際困難 ， 決定不參保或不續(xù)保。而且 ， 轉(zhuǎn)診制度規(guī)定不合理。為合理使用衛(wèi)生資源、節(jié)省醫(yī)療成本 ， 規(guī)定轉(zhuǎn)診制度是正確的 ， 異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例低政策設(shè)計(jì)的初衷就是引導(dǎo)病人理智就醫(yī) ， 防止小病大治 ， 減輕參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在目前不同級(jí)