【正文】 1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在 的 問題及對策 一 、 緒論 我國是一個農(nóng)業(yè)大國，有將近 10 億農(nóng)民，約占世界人口的六分之一。農(nóng)民的醫(yī)療保健問題直接影響到我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)的條件下，農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種涉及人口最多、防范程度較低、管理相對粗放、發(fā)展很不穩(wěn)定的制度，它的發(fā)展和完善問題已引起了理論界和實際部門的高度重視。合作醫(yī)療作為建國后在農(nóng)村大面積實施的基本醫(yī)療保障制度，曾初步解決了數(shù)億農(nóng)民的就醫(yī)問題。但改革開放以來，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，農(nóng)村合作醫(yī)療制度受諸多因素的影響而逐漸陷人困境 ，絕大部分農(nóng)民變成了毫無公共醫(yī)療保障的群體。 2020 年以來，我國開始重新探索建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度，按照農(nóng)民個人交費(fèi)、集體扶植、政府資助的原則籌資，目的是加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生工作，使“無錢看病、因病致貧”的問題逐步得到解決。 黨的 十七大報告提出 要加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會建設(shè)。社會建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)，健康是最大的民生。 改善民生就要搞好全社會的醫(yī)療衛(wèi)生工作。 報告還指出，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障 體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 農(nóng)村是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，也是最薄弱的環(huán)節(jié)?？床‰y、看病貴，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象在農(nóng)村表現(xiàn)尤為突出。黨和政府對解決這一問題高度重視。近年來，先后出臺一系列政策措施，其中，最重要的是逐步建立新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），它是黨中央關(guān)注農(nóng)民健康、改善農(nóng)村醫(yī)療工作的重大舉措。從 2020 年 1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)出了《關(guān)于建立新型 2 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》開始在全國部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)以來，這項制度緩解了農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的狀況。從目 前情況 看，試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，試點(diǎn)地區(qū)的農(nóng)民得到了實實在在的好處 。 雖然新農(nóng)合的成效是顯著的， 但 由于種種原因，使這項制度在其發(fā)展過程中存在不少問題和困難。 在運(yùn)行機(jī)制上并沒完全 行之有效的方案， 對這項制度有效、規(guī)范地持續(xù)下去， 并 在全國范圍內(nèi)推廣的可能性和持續(xù)性構(gòu)成了潛在的危機(jī)。 需要我們根據(jù)目前農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)律和特點(diǎn)，建立起科學(xué)的籌資、補(bǔ)償、管理和監(jiān)督機(jī)制，使這項改革順利開展下去 。 關(guān)于此問題，學(xué)術(shù)界已有比較深入的研究，涉 及經(jīng)濟(jì)、政治等學(xué)科，本文將從公共管理的學(xué)科視角來進(jìn)行研究和探討，目的是為解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí) 行中存在的問題提供參考。 二 、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 的歷史及 現(xiàn)狀 （一）、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的含義、性質(zhì) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。顯然，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，主要由政府、集體和受益的個人采用混合方式提供。 公共產(chǎn)品是私人產(chǎn)品的對稱，是指具有消費(fèi)或使用上的非競爭性和受益上的非排他性的產(chǎn)品。公共產(chǎn)品可分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品（即混合品兩類）。 純公共產(chǎn)品的范圍是比較狹小的，但準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范圍較寬。如教育 、文化、廣播、電視、醫(yī)院、應(yīng)用科學(xué)研究、體育、公路、農(nóng)林技術(shù)推廣，本文所涉及的新農(nóng)合等，均屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。 公共產(chǎn)品生產(chǎn)和供給的方式有三種： 第一，公共生產(chǎn)，公共提供這種情況是指由公共部門生產(chǎn)出公共產(chǎn)品，然 3 后，由公共部門向社會提供（包括物品和勞務(wù)）。所謂公共提供，首先是指這些公共產(chǎn)品是由公共部門供給的，其次它是一種以不收費(fèi)的方式來提供公共產(chǎn)品的。政府的純公共產(chǎn)品，特別是行政部門，主要采用公共生產(chǎn)和公共提供方式來供給的公共勞務(wù)或服務(wù)。 第二，私人生產(chǎn)，公共提供公共產(chǎn)品并不一定都要由公共部門生產(chǎn)，有時，由政 府購入私人產(chǎn)品，然后向市場提供。例如，國家可以將制片商已經(jīng)拍好的電視片購買過來，在電視臺播放。甚至武器和軍事裝備也由私人部門生產(chǎn)，然后由政府采購來的。 第三， 公共生產(chǎn)，混合提供一般來說，公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)由公共部門來提供。然而，有些準(zhǔn)公共產(chǎn)品，尤其是在性質(zhì)上接近于私人產(chǎn)品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品在向社會提供過程中，為了平衡獲益者與非獲益者的負(fù)擔(dān)，提高資源的使用效益，政府往往也采取類似于市場產(chǎn)品的供應(yīng)方式，即按某種價格標(biāo)準(zhǔn)向消費(fèi)者收費(fèi)供應(yīng)。這樣，消費(fèi)者必須通過付款才能獲得消費(fèi)權(quán)。例如，對于醫(yī)療產(chǎn)品既可以采取政府供給方式，也 可以采取政府供給、個人付費(fèi)方式，此外，自來水、電、煤氣等，也都可以采取收費(fèi)方式來供給。但是，由于混合供給方式包含了政府的政策因素，它與市場供給的私人產(chǎn)品，在性質(zhì)和管理上是有很大區(qū)別的。 在上述三種公共產(chǎn)品生產(chǎn)方式中，前兩種采用的是公共提供方式，第三種采用的是混合提供方式，這兩者的區(qū)別就在于由誰來付款。公共產(chǎn)品無論是采用公共生產(chǎn)、公共提供，還是采用私人生產(chǎn)，公共提供方式，其結(jié)果是生產(chǎn)公共產(chǎn)品的費(fèi)用完全由政府負(fù)擔(dān)，亦即財政撥款。公共產(chǎn)品若是采用混合提供的方式，則其生產(chǎn)成本將由政府和受益的企業(yè)或個人共同分擔(dān)。 公共政策只作為國家和政府意志的體現(xiàn)，必須以謀求公共利益為目的。英國近代思想家邊沁主張（政策制定）要從整體人民的觀點(diǎn)出發(fā)，謀求最大多數(shù)人的幸福。中國共產(chǎn)黨和中國政府一貫重視政策的利益實現(xiàn)和利益的分配問 4 題。農(nóng)村公共產(chǎn)品有效供給不足已經(jīng)成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的瓶頸，在對農(nóng)民這一龐大的利益群體的醫(yī)療衛(wèi)生的制度設(shè)計方面還存在一些問題。探討取消農(nóng)業(yè)稅后如何完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給問題，對于社會主義新農(nóng)村建設(shè)，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。 公共產(chǎn)品在經(jīng)濟(jì)學(xué)中也稱為公共服務(wù)，新古典綜合學(xué)派代表 人物薩繆爾森在《公共支出的純理論中》將公共產(chǎn)品定義為，純粹的公共產(chǎn)品或勞務(wù)是這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)，即每個人消費(fèi)這種物品或者勞務(wù)不會導(dǎo)致別人對這種產(chǎn)品或勞務(wù)消費(fèi)的減少。與私人產(chǎn)品相比，公共產(chǎn)品具有效用的不可分割性、消費(fèi)的競爭性和受益的非排他性等特征，而不完全具有非競爭性和非排他性的就是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，農(nóng)村公共產(chǎn)品是指在農(nóng)村范圍內(nèi)，滿足農(nóng)民居住生產(chǎn)生活需要的，消費(fèi)上具有非競爭性、受益上具有非排他性的各類物質(zhì)或服務(wù)產(chǎn)品，它涉及農(nóng)村公共設(shè)施、公共事業(yè)、社會福利等各個領(lǐng)域。從目前農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的現(xiàn)狀來看 ，雖然近些年取得了一些突破，但還存在一些問題。這些問題將在后面的章節(jié)討論。 （二 ） 、中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷程 按照通常的提法，“合作醫(yī)療制度”是一種以合作社為組織形式的集體醫(yī)療保健制度，其主要特點(diǎn)是會員每年繳納一定的保健費(fèi)，形成合作醫(yī)療基金，會員看病時享受一定比例的折扣。從本質(zhì)上看，“合作醫(yī)療”的核心就是“合作 +醫(yī)療”，以“合作”的形式，來實施“醫(yī)療保健”。我國合作醫(yī)療制度的成長軌跡不可能是一蹴而就，尤其是在“制度供給”嚴(yán)重不足的傳統(tǒng)中國鄉(xiāng)村社會，合作醫(yī)療制度的建立更是經(jīng)歷了曲折的過程。 在探求農(nóng)村合作 醫(yī)療制度的源頭時，根據(jù) 衛(wèi)生部課題組 的研究資料顯示，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療可 溯 源 到 1923 年，河北香河出現(xiàn)的中國鄉(xiāng)村史上第一個信用合作社。 1923 年，河北定縣逐步建立的一種縣單位三級衛(wèi)生保健制度。 5 抗戰(zhàn)前的 1936 年，江蘇無錫惠北實驗區(qū)小園里村開展了“農(nóng)村合作醫(yī)療”鄉(xiāng)村保健村實驗?？吹贸?，在 1923 年 一 1936 年間，我國鄉(xiāng)社會制度變遷的軌道上，正顯示著由合作 到醫(yī)療保健到 合作醫(yī)療的成長路徑，經(jīng)歷了三個時間不等的實驗過程。本文不從歷史角度研究農(nóng)村合作醫(yī)療的起點(diǎn)，而是著重探求農(nóng)村合作醫(yī)療的演繹過程及對當(dāng)前新型合作醫(yī)療的啟 示，所以本文把農(nóng)村合作醫(yī)療演繹過程的起點(diǎn)放到了建國以后。 建國后農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展 1952 年前后，東北各省為解決廣大農(nóng)村無醫(yī)無藥問題，積極提倡采用合作制和群眾集資 入 股的形式興辦醫(yī)藥合作社或衛(wèi)生所。當(dāng)年，東北地區(qū) 1200個農(nóng)村衛(wèi)生所中，合作社辦的農(nóng)村衛(wèi)生所有 85 個，群眾集資辦的農(nóng)村衛(wèi)生所有 225 個，二者占東北農(nóng)村衛(wèi)生所總數(shù)的 %。上述衛(wèi) 生合作社與后來普遍實行的農(nóng)村合作醫(yī)療雖有不同，卻 可以看作 是合作醫(yī)療的雛形 。 從制度建設(shè)角度講，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立是在 1955 年農(nóng)業(yè)合作化時期。新中國 成立后，一些地方在土地改革后農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站。 1955 年初，山西省高平縣 山鄉(xiāng)最早實行“醫(yī)社結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社提供“公益金”補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立了有別于此前實行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨后在河南、河北等省農(nóng)村也出現(xiàn)了一批由農(nóng)村生產(chǎn)合作社辦的保健站。具體辦法是 :在鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)下，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同集資建站 。在自愿原則下，每個農(nóng)民每年繳納二角錢的“保健費(fèi)”，免費(fèi)享受預(yù)防保健服務(wù)，患者治療免收掛號、出診費(fèi)等。衛(wèi)生部以其 “無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優(yōu)點(diǎn)肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并逐漸推廣。 1956 年 6月 30 日，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中，規(guī)定了合作社對于因公負(fù)傷或因公致病的社員應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)治，并酌量給以勞動日 6 作為補(bǔ)助，首次賦予集體承擔(dān)農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。 1959 年 11 月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作 會議在山西省櫻山縣召 開，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1960 年 2 月 2 日，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議的報告》，稱這一制度為集體醫(yī)療保健制度。 1958 年“人民公社化”運(yùn)動開 展后農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展較快，但由于“大躍進(jìn)”、“人民公社化運(yùn)動”及三年自然災(zāi)害帶來的經(jīng)濟(jì)困難，集體經(jīng)濟(jì)難以承擔(dān)合作醫(yī)療的費(fèi)用，農(nóng)民也無力繳納保健費(fèi)，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度造成了很大沖擊。很多地方的農(nóng)村合作醫(yī)療工作因此陷于停頓，農(nóng)村合作醫(yī)療“看病不要錢”的狀況難以維持。全國除了極少數(shù)相對富裕的社隊外，多數(shù)社隊的合作醫(yī)療制度都是春建秋散，但也有一些地方 (如湖北麻城縣 )的合作醫(yī)療制度堅持了下來。國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)后農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些地區(qū)逐漸恢復(fù)， 1965 年 9 月中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報告》，強(qiáng) 調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展。 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普及是在“文化大革命”時期。 1965 年 6月 26 日，毛澤東同志批評指出國家衛(wèi)生部是“城市老爺衛(wèi)生部”和提議要“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，后稱“ 指示”【 1】 。正是那個帶有強(qiáng)烈色彩的年代鑄就了中國農(nóng)村醫(yī)療的短暫輝煌 ； 到 70 年代末全國絕大多數(shù)生產(chǎn)大隊都辦起合作醫(yī)療 ； 1978 年五屆全國人大通過《中華人民共和國憲法》把“合作醫(yī)療”列入 ； 1979 年衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等部委聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程 (試行草案 )》， 對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了規(guī)范。到 1980 年，全國農(nóng)村約有 90%的行政村 (生產(chǎn)大隊 )實行合作醫(yī)療制度，“合作醫(yī)療” (制度 )與合作社的“保健站” (機(jī)構(gòu) )及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊伍 (人員 )一起，成為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三大法寶。 農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的 解體 7 20 世紀(jì) 70 年代開始的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革首先沖擊了村級衛(wèi)生組織，改變了村衛(wèi)生室的經(jīng)營方式。進(jìn)人 80 年代后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制在我國農(nóng)村全面鋪開，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國絕大部分農(nóng)村 地區(qū)迅速消失。據(jù)調(diào)查資料 顯示： 1985 年全國實行農(nóng)村合作 醫(yī)療制度的行政村由過去的 90%猛減至 5%； 1989 年繼續(xù)實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政村僅占合國的 %。 90年代初期，“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)唯一范例”的中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨消亡的危險。 20世紀(jì) 90年代農(nóng)村合作醫(yī)療 制度重建 的困境 20 世紀(jì) 90 年代以來，黨和政府為了扭轉(zhuǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的頹廢局面，在加大投資改造公共衛(wèi)生保健設(shè)施和整頓醫(yī)藥市場的同時，寄希望于改革和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 1993 年中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 1994 年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國 7個省 14 個縣 (市 )開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作，旨在為合作醫(yī)療立法提供理論依據(jù)。 1997 年 1 月，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改 革與發(fā)展的決定》中，提出要“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度’【２】 。為貫徹