【文章內容簡介】 病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。母乳喂養(yǎng)工作制度一、從產(chǎn)前建卡起即加強健康教育，使孕婦及家屬認識到母乳喂養(yǎng)的好處和重要性，建立母親母乳喂養(yǎng)的信心。 孕婦人手一冊“母乳喂養(yǎng)指南”。 孕婦學校老師授課、放錄像、問卷、教會孕婦具體母乳喂養(yǎng)的方法。 加強對孕婦的營養(yǎng)指導和乳房護理，教會如何注意乳房衛(wèi)生，為哺乳做好準備。 二、孕婦入院待產(chǎn)必須讓其再次接受母乳喂養(yǎng)指導。 三、產(chǎn)后半小時內幫助嬰兒與母親皮膚接觸大于30分鐘，并進行吸吮。四、幫助剖宮產(chǎn)的嬰兒在出生30分鐘內和母親進行部分皮膚接觸，手術結束后母嬰一起回到母嬰同室，在產(chǎn)婦能做應答反應后約半小時內進行母嬰皮膚接觸大于30分鐘，并進行早期吸吮。五、實行24小時母嬰同室。六、鼓勵早吸吮，勤吸吮、按需哺乳。七、提供純母乳喂養(yǎng)，禁止給嬰兒吸人工奶頭，取消奶瓶。八、指導母親做好乳房護理，及時解決奶脹等問題，教給哺乳期營養(yǎng)等知識。九、醫(yī)護人員要不斷更新母乳喂養(yǎng)有關知識，進行必要技術培訓，以促進母乳喂養(yǎng)工作的順利開展。十、對家屬宣教，取得支持，做好出院后隨訪工作。剖宮產(chǎn)術前討論制度：為了有效降低手術治療風險、保障患者手術治療安全，特制訂術前討論制度。 ：由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長、責任護士、麻醉科醫(yī)師參加。：討論前應將相關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱醫(yī)學資料和書籍。 ：術前診斷及依據(jù)，手術適應癥,禁忌癥，手術條件，術前準備，手術方法及步驟，麻醉方式，術中可能出現(xiàn)的意外及其應對措施，是否履行手術同意書簽字手續(xù)，手術室的配合要求，術后注意事項，術后護理等。：如實記錄所有參加人員的發(fā)言，主持人的總結性發(fā)言。主持者應根據(jù)討論結果進行相應的術前準備工作。 剖宮產(chǎn)術后審核制度：考察剖宮產(chǎn)術前討論制度執(zhí)行情況，最大程度保障醫(yī)療安全和手術患者安全。:由業(yè)務院長領導，醫(yī)務科人員參加審核。：術前診斷及依據(jù)是否與術后相符；手術適應癥掌握情況；術前準備是否充分；手術操作方法及步驟是否得當；麻醉效果如何；術中是否出現(xiàn)意外情況并采取哪些措施；是否履行手術同意書簽字手續(xù)；手術室的配合情況如何；術后患者恢復情況等。，對手術治療過程中積累的經(jīng)驗加以推廣，存在不足提出改進措施。轉院轉診及反饋制度醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院（急診例外）；本院享受公費醫(yī)療的病員（包括門診病員）需轉外省醫(yī)院治療時，應由科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務副院長同意，校主管領導審核批準辦理手續(xù)；病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送（由急救中心接送的病人例外）。病員轉院時，應將轉院記錄隨病員帶走；病員轉科須經(jīng)接收科會診同意。轉科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，轉出科派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況，接收科寫接收記錄，并開出醫(yī)囑；急診值班醫(yī)師根據(jù)病情需要，有權決定病人是否轉診轉院，并及時向院主管領導及相關科室醫(yī)師通報，同時開出轉診單。信息反饋制度 信息科要定期向臨床各科室發(fā)送信息反饋單同時備有反饋登記本。 統(tǒng)計員指定負責定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單逐項審閱登記處理對重要問題的處理要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。 要耐心聽取全院臨床工作人員的意見并做好意見登記、處理。 臨床科室要重視信息反饋工作虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見與要求重要意見及時登記認真改進。對臨床科室因疾病診治需要的特殊要求應結合實際盡力配合。 建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡。三級查房制度一、查房規(guī)定： 科主任或醫(yī)療組長查房應有主治醫(yī)師、經(jīng)管住院醫(yī)師、護士長及有關人員參加；主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師及有關人員參加。 科主任查房每周一次；醫(yī)療組長或主治醫(yī)師查房每日一次，新入院病人48小時內須完成首次查房；經(jīng)管住院醫(yī)師每日至少查房二次；查房一般在上午進行。 查房前經(jīng)管醫(yī)護人員要做好各項準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級嚴格要求、認真負責。 經(jīng)管住院醫(yī)師要報告簡要病歷、目前病情及所用藥物，并提出需要解決問題；主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示；將查房內容記入病程錄內。 對危重病人，經(jīng)管住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化；及時向上級醫(yī)師匯報；醫(yī)療組長或科主任全程負責，實施對病人搶救工作。 二、查房內容： 科主任（醫(yī)療組長）查房：要解決疑難病例、審查新入院與危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療（包括醫(yī)患溝通）；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師與護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 主治醫(yī)師查房：要求對經(jīng)管病人進行系統(tǒng)查房；尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取經(jīng)管醫(yī)師與護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對診療行為的意見；加強醫(yī)患溝通；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 經(jīng)管住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人；巡視一般經(jīng)管病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見；對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題或經(jīng)管病人病情突然變化應隨時向上級醫(yī)師報告。 實習醫(yī)師由住院醫(yī)師帶領查房；輪轉（進修）醫(yī)師由主治帶領查房；帶教老師有責任對實習、進修、輪轉醫(yī)師病歷書寫質量和各項檢查治療執(zhí)行情況進行檢查糾正，以保證經(jīng)管病人的診療計劃及時正確完成。 三、查房記錄： 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施和療效的分析、下一步診療意見、談話內容等的記錄。 醫(yī)療組長或科主任查房記錄內容包括：首先標明記錄日期、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)、技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃意見等。 對下級醫(yī)師記錄的內容，查房的上級醫(yī)師應及時審核、修改，簽署全名，并注明修改日期；如本人親自記錄，簽名前注明職務或職稱。 搶救記錄要求及時、準確、清晰、扼要、完整地完成，同時必須注明執(zhí)行時間，具體時間記錄到“分”；主治（二喚）醫(yī)師對經(jīng)管住院醫(yī)師必須隨時要有醫(yī)療指示，同時在病程錄中要有據(jù)可查；病程記錄中醫(yī)療組長、主治（二喚）醫(yī)生親自書寫的搶救記錄必須有1次以上，危重或疑難病人應有2次以上，記錄的診療意見要求具有針對性。 備注： 一級醫(yī)生：經(jīng)管住院醫(yī)師 二級醫(yī)生：醫(yī)療付組長、主治醫(yī)師 三級醫(yī)生：科主任、醫(yī)療組長、副主任及以上醫(yī)師 病例討論制度（疑難、危重、死亡）一、疑難、危重病例討論制度 各種疑難、危重病歷討論由科主任主持，各級醫(yī)師 及有關人員參加。涉及其它?？频囊蠄筢t(yī)務科，在醫(yī)務科統(tǒng)一登記，必要時可邀請外院有關專家參加。 每次疑難、危重病例討論前應做好準備工作，經(jīng)治醫(yī)師要作簡單的病史摘要，提出討論需要解決的問題，通知參加討論的人員，參加人員要作充分準備。 討論中充分發(fā)揚民主作風，各抒己見，最后由科主任作出總結，提出下一步診療計劃，經(jīng)治醫(yī)師應嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變，應及時向科主任匯報，由科主任匯同有關人員研究進一步處理。 疑難、危重病例討論要詳細記錄病人一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、住址、工作單位）、入院診斷、病史摘要、討論目的、討論摘要及下一步診療意見等，討論情況應摘要記入病歷內。 凡涉及到院內多科大會診時，各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。 二、死亡病例討論制度 ，特殊病例要及時討論。，全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科或分管業(yè)務副院長參加。、治療經(jīng)過及搶救措施、護理等各方面是否正確，經(jīng)驗及教訓等，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責，主持醫(yī)師審查，并簽字記入病歷。，事后不得涂改、補充。手術分級管理制度，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四類： 手術及有創(chuàng)操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：（1） 住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。 （2） 主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。 （3） 副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，高年資副主任醫(yī)師可擔當四類手術的術者。 （4）主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。 （5）上級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。 ：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。 （1） 一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 （2）二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 （3）三類手術由副主任醫(yī)師或科主任審批。 （4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯(lián)合手術、科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)教科，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。孕產(chǎn)婦保健工作管理制度孕產(chǎn)期保健工作必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、并經(jīng)專業(yè)培訓合格的婦幼衛(wèi)生人員負責。 本地戶口的孕產(chǎn)婦和寄居本地的流動人口孕產(chǎn)婦均應建立《孕產(chǎn)婦保健冊》。 掌握轄區(qū)內孕產(chǎn)婦保健情況，提供孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理服務，婦女妊娠12周內建立《孕產(chǎn)婦保健冊》，產(chǎn)前檢查次數(shù)≥8次，進行高危妊娠篩查、管理，實行住院分娩，產(chǎn)后訪視≥3次（剖宮產(chǎn)術后不少于2次訪視），產(chǎn)后42天健康檢查（具備條件的單位方可開展助產(chǎn)技術服務）；做好孕婦在妊娠20~24周轉往接產(chǎn)醫(yī)院就診的工作。 通過每次產(chǎn)前檢查篩查高危因素，對高危孕產(chǎn)婦進行專冊登記，并在《孕產(chǎn)婦保健冊》上詳細記錄高危妊娠的發(fā)生、轉歸、結局等情況；根據(jù)職責分工，對高危孕產(chǎn)婦及時給予治療或者轉往上級醫(yī)院就診。 開展形式多樣的健康宣教工作，門診有健康教育展板、健康教育處方，普及孕產(chǎn)期保健、優(yōu)生優(yōu)育等婦幼衛(wèi)生科普知識。 開展孕產(chǎn)婦死亡、出生缺陷監(jiān)測工作，認真及時填寫各種臺賬、報表，做好統(tǒng)計、分析總結和上報工作。 孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)婦兒死亡及出生缺陷兒報告制度在科主任的領導下，設專人負責本科孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒的資料收集與報告工作。登記凡孕滿28周至出生后7天的包括死產(chǎn)、死胎、新生兒和出生缺陷兒。建立孕產(chǎn)婦死亡登記制度，凡妊娠開始至產(chǎn)后42天內死亡者24小時內電話報告婦幼保健所，并在一月內將登記表報婦幼保健所。及時與兒科聯(lián)系，了解轉兒科治療的新生兒情況，并做好圍產(chǎn)兒出生缺陷、死亡登記；收集本院出生圍產(chǎn)兒缺陷、死亡報表。每月8日前完成月報的上報。及時做好出生缺陷、死亡的匯總、補漏、上報工作。具體負責人在報表前必須對上報的所有數(shù)據(jù)進行檢查和核實。5歲以下兒童死亡報告責任制度，掌握5歲以下兒童死亡情況，為兒童保健工作決策提供科學依據(jù)。 (不管其戶口所在地)，妊娠滿28周(或出生體重達1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌縮動四項生命指征之一，而后死亡的5歲以下兒童，但不包括外地來本地就醫(yī)而死亡的。，計算方法是用兒童死亡時間減去出生時間即為其實足年齡。5歲以下兒童死亡是指剛出生至5歲差1天的死亡兒童，其中不足28天為新生兒死亡，不足1歲為嬰兒死亡，滿1歲到差1天滿5周歲的為14歲兒童死亡。 —當年9月30日為一個統(tǒng)計年度。，落實專人負責管理。對轄區(qū)內的5歲以下兒童死亡或自動出院的危重兒童進行入戶調查核實，在家死亡或途中死亡的5歲以下兒童，由 所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填寫《兒童死亡報告卡》，于每月5日前上報區(qū)婦幼保健院；及時將轄區(qū)外的或無法追蹤的兒童情況或資料反饋到區(qū)婦幼保健院。(站)要把5歲以下兒童死亡補漏、活產(chǎn)兒補漏和質控工作貫穿于日常工作中，做到有記錄可查。質控重點是流動人口中活產(chǎn)兒、5歲以下兒童死亡漏報，同時對監(jiān)測的表、卡、冊進行質量檢查。 醫(yī)療保健機構發(fā)生5歲以下兒童死亡后，住院醫(yī)生要立即填寫《5歲以下兒童死亡報告卡》，并在24小時內上報給所屬區(qū)級婦幼保健院，同時提供5歲以下兒童住院死亡的病歷等材料。 區(qū)級婦幼保健人員負責對其分管區(qū)域內的5歲以下兒